Skrining TB [PDF]

Citation preview

UPT PUSKESMAS KAMPUNG SAWAH FORMULIR SKRINING TB DEWASA



Nama



:



Umur / tanggal lahir



:



No RM



:



Alamat



:



Tanggal kunjungan



:



No



TANDA DAN GEJALA



YA



1 2



Batuk selama 2 – 3 minggu atau lebih Batuk berdarah



3



Demam hilang timbul lebih dari 1 bulan



4



Keringat malam hari, tanpa aktivitas



5



Penurunan berat badan tanpa penyebab yang jelas



6



Pembesaran kelenjar getah bening (daerah leher) dengan ukuran >2 cm



7



Ada keluarga/tetangga yang pernah sakit paru – paru/TB/pengobatan paru lama



8



Riwayat penyakit penyerta lain (DM/HIV)



TIDAK



Bila terdapat jawaban “Ya” pada salah satu pertanyaan di atas, segera berikan edukasi untuk melakukan pemeriksaan dahak atau pemeriksaan penunjang lainnya untuk penegakan diagnosis TB ke fasilitas kesehatan terdekat Bila terdapat jawaban “Tidak” pada pertanyaan di atas, ulangi pertanyaan di atas pada kunjungan berikut nya. Petugas



(.........................................)



FORMULIR SKRINING TB ANAK Parameter



0



Kontak TB



Tidak jelas



Uji tuberculin (Mantoux)



1



Laporan keluarga, BTA (-) atau BTA tidak jelas/tidak tahu



(-)



BB/TB 5mm pada keadaan immunocompromised)



Berat badan / status gizi



Klinis gizi buruk atau BB/TB