SKUMPTK Contoh [PDF]

Citation preview

Form model D.K



PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT Jl. Diponegoro No. 22 Telepon 4230993 - 4232448 – 4233347 B AN D U N G



SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA NAMA INSTANSI ALAMAT LENGKAP INSTANSI INSTANSI INDUK *)1 PEMBUAT DAFTAR GAJI I. DATA PEGAWAI 1. Nama lengkap 2. N I P *)2 3. Tempat/Tanggal lahir 4. Pangkat/Golongan/Ruang 5. Jabatan 6. SK. Dari/Tanggal/Nomor - terhitung mulai *)3 7. Jenis Kelamin 8. Agama / Kebangsaan 9. Alamat Lengkap



: SMA/SMK : JL. DR. RAJIMAN NO.6 : DINAS PENDIDIKAN : DANI PERMADI



10. Jenis Kepegawaian



: yuyuyuy : 197801142010011002 : Bandung, 14-01-1978 : PENGATUR MUDA Tk.I Gol.II/B : Pelaksana : GUBERNUR/29-12-2009/813/Kep.1030-A/BKD/2009 : 01-01-2010 : Laki_laki : Islam / Indonesia : Jalan. Cilengkrang I, Kp. Cigupakan No.16 RT/RW. 01/03 Desa(Kelurahan ). Cilengkrang Kecamatan. Cilengkrang Kabupaten/Kota. Kab.Bandung : PNSD.I



11. Status Kepegawaian



: Peg. Tetap



12. Digaji menurut PP. 30 Tahun 2015 - SK. Dari/Tgl/Nomor *)4 - Gaji Pokok - Terhitung mulai berlaku 13. Besarnya Penghasilan 14. Jabatan Struktural/Fungsional 15. Jumlah Keluarga Tertanggung 16. Masa Kerja Golongan 17. Masa Kerja Keseluruhan



: : Gubernur/3/11/2014/823.2/Kep.089-BKD/2014 : Rp 2.500.000 : 01 April 2014 : Rp 2.500.000 : Pelaksana/ Fungsional Umum :3 : 05 Thn 10 bln : 05 Thn 10 bln



KETERANGAN *). 1. Instansi Induk ialah instansi asal dan dari mana Pegawai ybs. mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung *). 2. Isilah dengan NIP. Yang sesuai dengan KARPEG/SK. Pengangkatan Pegawai yang bersangkutan *). 3. Surat Keputusan yang menunjuk Pangkat/Golongan (Ruang ) *). 4. Surat Keputusan yang menunjuk Gaji Pokok yang sesuai dengan pembayaran gaji yang sedang berjalan **). - dpb. I/II = diperbantukan pada Daerah Tingkat I/II - dpk. I/II = dipekerjakan pada Daerah Tingkat I/II - dpb. = diperbantukan; dpk. = dipekerjakan ***). Coret yang tidak perlu



II.



DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)



A. KAWIN SAH DENGAN ISTERI / ISTRI NO 1



NAMA ISTERI/SUAMI



TEMPAT/TGL. LAHIR



PEKERJAAN



NIP



TGL. KAWIN



ISTERI/SUAMI KE



PENGHASILAN



Bandung, 18 Sep 1984



-



-



31-12-2005



SATU



Rp 100.000



Kokom Komariah



TANDA TANGAN ISTERI/SUAMI



B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI (YANG BELUM DEWASA) Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu : - Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji. - Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji. NO 1 2



NAMA ANAK



TEMPAT/TGL. LAHIR



STATUS ANAK



NAMA AYAH/IBU



JENIS KELAMIN



DAPAT/TIDAK TUNJANGAN



MASIH/TIDAK SEKOLAH/KULIAH



18-03-2007 28-02-2013



AK AK



YUDI/KOKOM YUDI/KOKOM



LAKI-LAKI PEREMPUAN



DAPAT DAPAT



MASIH BLM



Anugrah Asyifa Fattahul Hakim Yuki Siany Kireina



PUTUSAN PENGADILAN (Khusus Anak Angkat)



C. S P E S I M E N - P E G A W A I



paraf ttd Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang - undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya. Bandung, 30 Maret 2016 Mengetahui/Mengesahkan Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat Pegawai Yang Bersangkutan Sekretaris,



.........................................................



yuyuyuy.



NIP. ....................................................



NIP. 197801142010011002