7 0 8 MB
N N
SURVEY MAWAS DIRI KESEHATAN KERJA (Formulir Tempat Tinggal) Hari/Tanggal Lokasi Kelurahan Kelompok Nama Kader
..
RW
RT
: Desa
: (Petani/Nelayan/Pengrajin/
Nama Kepala Keluarga No
Jumlah Nllai
Pokok Penilaian
OJ Ill
-·
::!
a. Ill � OJ
Ill
�
�
(16)
(17)
"
m �
3:: "ti
c
>
z
Hasil Penilaian (1)
I
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
(12) (13)
(11)
(12)
(14)
(15)
(18)
KESEHATAN LINGKUNGAN 1. Dalam Rumah a. Sinar Matahari b. Pertukaran Udara c. Lantai d. Pencahayaan e. Su:mber M WC
(2)
(3)
(4)
(10)
(13)
(14)
(15)
(16)
(17)
(18)
2. Luar Rumah a. Halaman b. Air buangan c. Pembuangan sampah d. Kandang I gudang
II
KONDISI KESEHATAN 1. Pekerja 2. Anggota Keluarga a. lstri b. Anak-anak c. Lain-lain
Keterangan : Dibawah Kolom NAMA KEPALA KELUARGA, isilah dengan nama KK yang disurvey, apabila jumlah KK cukup 1. banyak maka tambahlah kolomnya Dibawah kolom HASIL PENILAIAN, lsilah dengan huruf B apabila hasilnya baik dan huruf TB apabila hasilnya tidak 2. baik (Kolom 3 s/d 15) lsilah pada kolom (16) dengan jumlah nilai B dari kolom 3 s/d 15, misalnya jumlah nilai sebanyak 7 KK maka isilah 3. kolom 16 tersebut dengan angka 7 lsilah pada kolom (17) dengan jumlah nilai TB dari kolom 3 s/d 15 4. lsilah pada kolom (18) dengan nilai B apabila jumlah nilai B lebih dari separuh KK dan nilai TB apabila jumlahnya 5. lebih dari separuh KK Kriteria Baik dan Tidak Baik perlu disepakati terlebih dahulu antara kader dan petugas kesehatan 6. N
w
SURVEY MAWAS DIRI KESEHATAN KERJA (Formulir Tempat Tempat Kerja)
Hari/T anggal Lokasi Kelurahan Kelompok Nama Kader
: Desa
RT
RW
.
: (Petani/Nelayan/Pengrajin/
Nama Kepala Keluarga No
Jumlah Nllai
Pokok Penilaian
a, Ill
-f
ii
"
m
en
i "ti
Ill
c:
a,
�
;II"
-·
Ill
;II"
;II"
z
Hasil Penilaian (1)
I
(2)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)
(15)
(16)
(17)
(18)
KESEHATAN LINGKUNGAN 1. Tempat Kerja a. Pencahayaan b. Pertukaran Udara c. Lantai d.Pencahayaan e. Sumber Air
(1)
(2) g. Debu h. Bising i. Asao 2. Luar Tempat Kerja a. Halaman b. Air buangan c. Pembuangan sampah d. Kandang I gudang
II
PERLENGKAPAN 1. Penggunaan Pelindung Diri a. Topi b. Masker c. Sarung tangan d. Sepatu e. Pakaian khusus 2. Alat Pelindung a. Pelindung mesin b. Penyedotdebu c. Tempat mandi
N l.n
(3)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(1 �)
(12) (13)
(14)
(15)
(16)
(17)
(18)
N
O'l
(2)
(1)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)
(15)
(16)
(17)
(18)
3. P3K dan P3P
Ill
FAALKERJA 1. Alat Kerja 2. Slkap Kerja
IV
KEADAAN KESEHATAN 1. Pekerja
�
§3
§
6' � ..,
Keterangan : Dibawah Kolom NAMA KEPALA KELUARGA, isilah dengan nama KK yang disurvey, apabila jumlah KK cukup 1. banyak maka tambahlah kolomnya Dibawah kolom HASIL PENILAIAN, lsilah dengan huruf B apabila hasilnya baik dan huruf TB apabila hasilnya tidak 2. baik (Kolom 3 s/d 15) lsilah pada kolom (16) dengan jumlah nilai B dari kolom 3 s/d 15, misalnya jumlah nilai sebanyak 7 KK maka isilah 3. kolom 16 tersebut dengan angka 7 lsilah pada kolom (17) dengan jumlah nilai TB dari kolom 3 s/d 15 4. lsilah pada kolom (18) dengan nilai B apabila jumlah nilai B lebih dari separuh KK dan nilai TB apabila jumlahnya 5. lebih dari separuh KK Kriteria Baik dan Tidak Baik perlu disepakati terlebih dahulu antara kader dan petugas kesehatan 6.
� ;,:
DATA PEKERJA BINAAN Nama KK Jenis Kelamin Umur Tempat!Tgl Lahir : Agama Suku Bangsa Pekerjaan : Desa Alamat Kelurahan
No
Nam a
RW
RT
Status
Jenis Kelamin Perempuan Laki
N -.J
--
..
---
Umur
Pekerjaan
Keterangan "
N
00
DATA KUNJUNGAN KE POS UKK NO
Tanggal
Nama
Jenis Kelamin L
p
Umur
Tujuan Kunjungan
Tindakan yang diberikan
Keterangan
·.
Lampiran 6 613.62
DATA KEGIATAN KADER Bulan ............... Tahun : ..............
lnggal
Jumlah Sa saran/ Hasil
Jenis Kegiatan
Keterangan
.
1·1
n Kader Pas UKK
29
'KKJ
Lampiran7
FORMULIR RUJUKAN Kepada Yth
.
Di Dengan hormat, Bersama ini kami kirimkan : Nam a Dengan kelainan Sudah Dilakukan Mohan bantuan pengobatan/perawatan selanjutnya. Terima Kasih Wass.
(
30
"
"""
"""""
"
.. )
Pedoman Kader Pas UKK
Lampiran8
.c
i�
0 0 0 Lt)
.,....
3.62
0 0 0 0 0 0 0 Lt)
0 0 0
0 (\J
0) (\J
.,....
Q'
::::,-
�
"")
:::, CJ)
0
e
C'I
e
-
c
ca a.. ca ::::,
�
�
Q)
c: ClS c:
E
(/)
a..
c:
"O l1l
Q)
a.
0-
�
I-
ge
C'I
r-, 0 0
r-, 0 0
ca
I-
C\I
d:,
C\I
.c
0 0 0
C1)
l1l
t::: 0
co
C1)
, ,..
::.:::
Q)
cii
Cf)
I)
L.
ClS
CJ)
cuC'I
.!!
-
ClS � � ClS c. Q)
(\J
�
Q)
r-, 0 0
c:
ClS
(\J
C\I
(\J
Cl
c:
co
di
Q)
(\J
"O
c:
)
)
)
Cl Cl
(/)
::.:::
Q)
ClS 0
l1l
-"' :,
"O l1l
ca ....
-
c:
.... Q)
ca
c,
c: 00.,....
E::::,= a:
0 0 0 Lt)
0 0 0 Lt)
(\J
(\J
.,....
ClS
� ·5
CJ)
Q)
CJ)
'5 c:
"")
ClS ..... ClS
::J
c
ca
C'I
c
e
ca ....
Q)
ca � ::::,
c
..! ::::,
m
in
Kader Pos UKK
u,
ca
EC1)
cuC'I
C'I
e
ca
I-
ai Cl c: Q)
c.
c:
c:
-"' :,
-"'::.:::
l1l
(/)
l1l
�::.::: l1l :,
E (/) E Q)
l1l Q)
tn
0
a.. ::.::: a.. a.. ......
0 0
(\J
� .,....
c:
l1l
r-, 0 0
ClS
"O
J
c:
ClS �
::J
CJ)
ClS
E Q)
a,
(\J
C\I
.;.,
31