Soal Kolik Abdomen [PDF]

Citation preview

KASUS KOLIK FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH A. PENGKAJIAN



Identitas



Pengkajian tgl Tanggal MRS Ruang/Kelas



Jam : 16:30 NO. RM : 63693 Dx. Masuk : Colik Abdomen Dokter yang merawat : dr. Ryan Sp. PD



: 15 Oktober 2019 : 15 Oktober 2019 : 415/VIP



Nama Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Suku/Bangsa Alamat



: Ny. M : 25 : Islam : Sarjana : Karyawan : Jawa : Gria Parung Panjang



Jenis Kelamin Status Perkawinan Penanggung Biaya



: Perempuan : Menikah : BPJS



Riwayat Sakit dan Kesehatan



Keluhan utama : Klien mengatakan nyeri tajam di bagian perut kiri bagian bawah Riwayat penyakit saat ini : Colik abdomen Penyakit yang pernah diderita : Penyakit lambung dan Tipoid Riwayat penyakit keluarga : Riwayat alergi:



 ya



tidak



Jelaskan :



Pemeriksaan Fisik



Kardiovaskule r



Pernafasan



Keadaan Umum: baik  sedang  lemah Kesadaran: Tanda vital TD: 130/85 mmHgNadi: 80 x/mnt Suhu : 36,6 ºC RR: 21 x/mnt Pola nafas Jenis Suara nafas: Sesak nafas



irama:  Kusmaul  vesikuler  Ya



Teratur  Tidak teratur  Ceyne Stokes Lain-lain:  Stridor  Wheezing  Ronchi Tidak Batuk  Ya



Lain-lain:  Tidak



Masalah: Irama jantung: Tidak Nyeri dada: Bunyi jantung: CRT:



Reguler



 Ireguler



S1/S2 tunggal



 Ya Normal < 3 dt



Tidak  Murmur > 3 dt



 Gallop



 Ya  lain-lain



Akral: basah



 Hangat



 Panas



 Dingin kering







Dingin



Persyarafan



Masalah:



GCS



Eye:



Refleks fisiologis: Refleks patologis: Lain-lain:



patella babinsky



Istirahat / tidur: 6 jam/hari



4



Verbal: 5



Motorik:



 triceps  biceps  budzinsky  kernig



6



lain-lain: lain-lain:



Gangguan tidur: tidak ada



Penginderaan



Masalah: Penglihatan (mata) Pupil :  Isokor  Anisokor  Lain-lain: Sclera/Konjungtiva : Anemis  Ikterus  Lain-lain: Lain-lain : Pendengaran/Telinga : Gangguan pendengaran :  Ya Tidak Jelaskan: Lain-lain : Penciuman (Hidung) Bentuk :  Normal  Tidak Jelaskan: Gangguan Penciuman : Ya  Tidak Jelaskan: Lain-lain



Perkemihan



Masalah: Kebersihan: Bersih  Kotor Urin: Jumlah: 600 cc/hr Warna: kuning jernih Bau: khas Alat bantu (kateter, dan lain-lain): Kandung kencing: Membesar  Ya Tidak Nyeri tekan  Ya  Tidak Gangguan:  Anuria  Oliguri  Retensi  Nokturia  Inkontinensia  Lain-lain:



Pencernaan



Masalah: Nafsu makan: Baik Menurun Porsi makan: Habis  Tidak Diet : Minum: 1200 cc/hari Mulut dan Tenggorokan



Frekuensi: Ket: Jenis:



2 x/hari



Total:



15



Mulut:  Bersih  Kotor  Berbau Mukosa Lembab  Kering  Stomatitis Tenggorokan  Nyeri telan  Kesulitan menelan  Pembesaran tonsil  Lain-lain: Abdomen  Tegang  Kembung  Ascites Nyeri tekan, lokasi: kiri bawah Peristaltik 27 x/mnt Pembesaran hepar  Ya  Tidak Pembesaran lien  Ya Tidak Buang air besar 1 x/2hari Teratur:  Ya Tidak Konsistensi Bau: khas Warna: kuning kecoklatan Lain-lain: Masalah: 1. Nyeri berhubungan dengan gangguan aliran usus 2. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan gejala penyakit (nyeri)



Personal Higiene



Endokrin



Muskuloskeletal/ Integumen



Kemampuan pergerakan sendi: Kekuatan otot: 5 5 5 5



 Bebas



Kulit Warna kulit:  Ikterus Sianotik Kemerahan Turgor:  Baik  Sedang Odema: Ada Tidak ada Luka  Ada Tidak ada Tanda infeksi luka  Ada kalor/dolor/tumor/Nyeri/Fungsiolesa Lain-lain :



 Terbatas



 Pucat  Hiperpigmentasi  Jelek Lokasi Lokasi Tidak ada yang ditemukan :



Masalah:



Pembesaran Tyroid  Ya Hiperglikemia  Ya Tidak Luka gangren  Ya



Tidak Tidak Tidak



Hipoglikemia Pus



 Ya



 Ya Tidak



Masalah: Mandi : 2 x/hari Keramas : : 1 x/2hari panjang/kotor



Sikat gigi : 2 x/hari Memotong kuku: ketika kuku terlihat



Ganti pakaian : 1 x/hari



Psiko-sosio-spiritual



Masalah: Orang yang paling dekat: suami Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar: baik Kegiatan ibadah: baik Lain-lain : klien berintraksi dengan lingkungan baik



Masalah:



Radiologi/USG, dll



Pemeriksaan penunjang



Laboratorium



Terapi



Routine hematologi : normal -appearance, urin : kuning -clarity : jernih -Specifie gravity, urine 1.015 -pH urine 6.0 Urine feme : norma -haemoglobin 13.1 g/dL -PCV 37.4% -white blood cell count 10.7



103/uL



Gaster : ukuran tidak membesar , dinding menebal, tidak tampak masa Hepar : bentuk normal, regular, tidak tampak lesi, tidak tampak lesi pembulu darah Kandung empedu : normal Limpa : normal Pancreas : normoechoic homogeny Ginjal kiri : besar bentuk normal, tidak tampak batu, system pelvoka melebar Ginjal kanan : besar bentuk normal, tidak tampak batu, system pelvoka melebar Vesika urinaria : dinding menebal Uterus : tampak koleksi cairan minimal uterus Abdomen : rectosigmoid tampak banyak fekalith didalamnya Laxadine 2 sendok makan Ketrolak 3x1 amp Omeprazole 2x1 IV Microlak sup ektra Xepazgm 3x1 Levoflocxin 1x500 mg IV Infus RL 20 tpm



KASUS Ny. M usia 25 tahun sebagai kariawan Rumah Sakit Medika asal Gria Parung Panjang. Keluhan saat ini, nyeri tajam di bagian perut kiri bagian bawah (skala nyeri 8),dan sering gelisah penyakit yang pernah diderita yaitu lambung dan tipoid. Diagnosa medis mengatakan bahwa Ny. M terkena penyakit kolik abdomen. Setelah dilakukan pemeriksaan fisik didapatkan hasil TD 130/85 mmHg, suhu 36,6 0C,nadi 80 x/menit, RR 20 x/menit. Irama nafas teratur, suara nafas vesikuler, irama jantung normal, suara jantung normal. Nafsu makan menurun, terdapat nyeri tekan diperut. Pasien mengatakan nyeri perut dibagian perut bagian kiri, pasien mengatakan nyerinya seperti ditusuk tusuk. Pasien mengatakan baru pertama kali merasakan nyeri hebat seperti ini dan pasien mengatakan takut mengalami penyakit berbahaya. Pasien tampak cemas, gelisah dan gugup. Pasien pasien selalu bertanya dengan keadaan dirinya. Pasien mengatakan tidak nyaman jika melakukan gerakan. Pasien mengatakan susah untuk rileks.