Soap Apn [PDF]

Citation preview

DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA ny. “N” PARTUS KALA 1 FASE AKTIF Di PKM Kalang Anyar



IDENTITAS NAMA : ny. “N” UMUR : 31 th AGAMA : Islam NAMA SUAMI : tn. “S” ALAMAT : kalang anyar



Riwayat obstetri : 1. 11 th, laki laki, spontan, bb 2300 gr, PKM 2. 4 th, perempuan, spontan, bb 3100 gr, PKM Riwayat penyakit terdahulu : Tidak pernah sakit DM, asma, jantung, hipertensi dan tidak ada riwayat alergi obat Tanggal/ jam 23.08.2019/ 12.30



Cacatan Perkembangan S : mulas sejak pukul 05.00 wib, belum keluar air air, lendir darah sudah ada. HPHT : 20.11.2018, TP : 27.08.2019 O : k/u baik, TD: 120/80 mmhg, N: 84 x/m, S: 36 c, P: 24 x/m, TFU 30 cm, puka, preskep. DJJ 140 x/m, his 4x10’x40”. Vt v/v tak, portio tipis, pembukaan 5 cm, ket (+), penurunan kepala HII A : G3P2A0 hamil 38 minggu partus kala 1 fase aktif P:



12.40



• • • • •



12.45



•



Melakukan inform consent, ibu menyetujui Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan, ibu memahami Memberitahu ibu untuk tidak menahan BAB dan BAK Memberitahu ibu untuk makan dan minum serta menganjurkan ibu untuk tidur dalam posisi miring kiri Memfasilitasi persiapan alat dan pasien, pasien dalam keadaan nyaman Melakukan observasi tanda bahaya dan kemajuan persalinan, hasil terlampir



Tanda tangan



DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN Pada ny. “N” Partus kala II Di PKM Kalang Anyar



Tanggal/ Catatan Perkembangan jam 23.08.2019/ S : ibu ingin meneran 15.40 O : k/u baik, TD:120/70 mmhg, N:88 x/m,S 36 c, P:24 x/m, DJJ 134 x/m, HIS 5x10’x50”. Vt v/v tak, portio tidak teraba, pembukaan 10 cm, ketuban pecab spontan warna putih jernih, penurunan kepala HIV, UUK depan A : Partus Kala II P: 15.45 • Melakukan inform consent, ibu menyetujui • Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan, ibu memahami • Mengajarkan ibu cara meneran dan tehnik relaksasi, ibu dapat melakukan dengan baik 15.50 • Melakukan pertolongan persalinan, jam 15.15 wib bayi lahir hidup, menangis kuat, perempuan • Melakukan IMD



Tanda tangan



DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN Pada ny. “N” partus kala III Di PKM Kalang Anyar



Tanggal/ jam 23.08.2019/ 15.56



15.56



15.57



15.58



16.01



Catatan Perkembangan S : mulas O : k/u baik, palpasi: tidak ada janin kedua, TFU 3 jari diatas pusat, kontraksi uterus baik, tampak tali pusat di depan vulva, kandung kemih penuh A : Partus Kala III P: • Melakukan inform consent, ibu menyetujui • Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan, ibu memahami • Mengecek adanya janin kedua atau tidak, hasil tidak ada janin kedua • Menyuntikan oxytocin 10 IU secara IM, tidak ada alergi • Melakukan pengosongan kandung kemih secafa katerisasi urin, produksi urin kurang lebih 200 cc • Melakukan PTT, jam 16.00 wib plasenta lahir spontan, lengkap • Melakukan masase (selama 15 detik pertama), kontraksi uterus baik • Mengajarkan ibu masase, ibu dapat melakukan dengan baik



Tanda tangan



DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN Pada ny. “N” Partus Kala IV Di PKM Kalang Anyar



Tanggal/ jam 23.08.2019/ 16.02



16.05



16.06



16.15



Catatan Perkembangan S:O : k/u baik, TD:110/70 mmhg, N:82 x/m,S:36,2 c, TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksk uterus baik, perdarahan kurang lebih 150 cc, perineum ruptur grade II A : Partus Kala IV P: • Melakukan inform consent, ibu menyetujui • Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan, ibu memahami • Melakukan penjahitan perineum grade 2 secara jelujur dan subcutis dengan memberikan suntikan lidocain 1amp 2%, penjahitan dilakuka. Dan tidak ada perdarahan aktif • Membersihkan dan merapikan ibu • Mendekontaminasi alat • Melakukan observasi tanda bahaya nifas • Melakukan obervasi pemantauan kala IV setiap 15 detik pada jam pertama dan 30 detik pada jam kedua, hasil terlampir • Memberikan KIE tanda bahaya nifas, ibu memahami • Melakukan KIE pada ibu untuk tidak menahan BAB dan BAK, ibu mengerti • Memfasilitasi pemenuhan nutrisi ibu, ibu menghabiskan ½ piring nasi



Tanda tangan



DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN Bayi Baru Lahir Di PKM Kalanganyar



Tanggal/ jam 23.08.2019/ 16.50



Catatan Perkembangan S:O : tonus otot aktif, HR 138 x/m, RR 42 x/m, S:36,5 c, jenis kelamin perempuan, BB 3000 gr, PB 48 x/m, LK 33 cm, LD 34 cm, LiLa 11 cm



16.50 16.55



Kepala : Tidak terdapat Caput succadenum dan cephal hematoma, sutura tidak tumpeng tindih Mata : simetris, tidak ada secret, ridak ada pengeluaran PUS Telinga : simetris, tidak terdapat pengeluaran cairan, tidak ada pengeluaran PUS, terdapat lubang telinga Hidung : septum di tengah, terdapat lubang hidung, tidak ada secret Mulut : tidak ada labioschzies, tidak ada palatoschizis, terdapat reflek rooting, sucking dan swallowing Leher : tidak ada pembengkakan KGB Bahu : tidak ada fraktur klavikula Dada : simetris, tidak ada retraksi dinding dada, LD : 34cm Abdomen : perut tampak cembung, tidak ada benjolan, tidak ada perdarahan tali pusat dan tidak berbau Ekstremitas atas : simetris, tidak ada poplidaktili, sidaktili dan brachkidatili, terdapat reflek grasping Ekstremitas bawah : simetris tidak ada poplidaktili, sidaktili dan brachkidatili, terdapat reflek babynski Punggung : tidak ada spinabifida, tidak ada benjolan, terdapat reflek galand Genitalia : testis turun secara penuh ke dalam scrotum berugae Anus : terdapat lubang pada anus



A : Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan usia 1 jam P: • Melakukan inform consent, ibu menyetujui • Menjaga kehangatan bayi



Tanda tangan



• • 17.00 • • • 17.55



•



Memberikan salep mata pada saat 1 jam pertama, salep mata telah diberikan Menyuntikan vit K1 1 mg secara IM di 1/3 paha sebelah kiri bagian luar, vit K1 telat diberikan Mengevaluasi BAB dan BAK dalam 24 jam Memberikan bayi kepada ibunya untuk diberikan ASI dan rawat gabung Memberikan KIE kepada ibu tentang tanda bahaya bayi dan perawatan tali pusat, ibu memahami Menyuntikan HB 0 setelah 1 jam penyuntikan vik K1, HB 0 sudah diberikan



DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN INC DAN BAYI BARU LAHIR ( SOAP ) DI PKM Kalang Anyar ( Untuk Memenuhi Laporan Asuhan Persalinan Normal Agustus 2019 )



Disusun oleh : Ayu Anjar Agustina, Amd, Keb



PELATIHAN ASUHAN PERSALINAN NORMAL P2KP LEBAK AGUSTUS 2019