SOAP Minicex Hiperemesis Gravidarum [PDF]

Citation preview

SOAP Pasien Hiperemesis Gravidarum Aloisia Dysi Ariani Candrasari Jumat, 20 Maret 2020 pukul 16.00



Identitas pasien Nama Pasien



: Ny. A



Usia



: 22 tahun



Pendidikan



: 9 tahun



Alamat



: Jl. Mawar no 85, Malang



Pekerjaan



: pelayan restoran



Nama Suami



: Tn. B



Usia



: 25 tahun



Pendidikan



: 12 tahun



Alamat



: Jl. Mawar no 85, Malang



Pekerjaan



: pegawai koperasi



Subjective Pasien datang dengan keluhan utama mual dan muntah. Pasien mengeluhkan mual dan muntah terjadi sejak 1 minggu yang lalu. Awalnya, mual dan muntah hanya terjadi pada pagi hari saja setelah makan dan minum, namun sejak 2 hari ini mual muntah dialami > 10 kali per hari dengan volume kurang lebih ½ - ¾ gelas aqua. Isi yang dimuntahkan berupa makanan dan minuman yang di konsumsi sebelumnya tanpa disertai darah ataupun kehitaman. Keluhan mual muntah bertambah berat setelah pasien makan dan minum dan berkurang bila pasien beristirahat. Pasien sebelumnya memeriksakan diri ke bidan di dekat rumah pasien dan dikatakan bahwa pasien sedang hamil 10 minggu. Selain itu, pasien juga mengeluhkan badan terasa lemas sehingga tidak mampu melakukan aktivitas sehari-hari seperti biasanya. Pasien mengeluhkan bibir, mulut dan tenggorokan terasa kering dan nafsu makan menurun sejak 1 minggu ini dikarenakan setiap makan pasien takut muntah. BAB dan BAK pasien tidak lancar. Pasien juga mengeluh nyeri ulu hati dan berat badan menurun. Pasien mengaku tidak ada permasalahan dalam kehidupan rumah tangganya maupun dalam pekerjaan. Riwayat Haid : Menarche



: 14 tahun



Haid



: teratur



Siklus



: 30 hari



Lama Haid



: ± 5 hari



Hari Pertama Haid Terakhir



: 26 Desember 2019



Hari Perkiraan Lahir



: 3 September 2020



Riwayat Nikah : Merupakan pernikahan yang pertama dan sudah sudah berjalan selama 1 tahun. Riwayat Obstetri : G1P000A000 uk 10-12 minggu 1. Hamil ini Riwayat Keluarga Berencana (KB) : (-) Riwayat Ante Natal Care (ANC) : Pasien memeriksakan kehamilannya di bidan 1 kali Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat DM (-) HT (-) Jantung (-) Asma (-) riwayat penyakit lain saat kehamilan Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat DM (-) HT (-) Jantung (-) Asma (-) Riwayat Sosial Ekonomi : Pasien merupakan pelayan restoran, sedangkan suami bekerja sebagai pegawai koperasi. Pasien belum pernah memiliki seorang anak ataupun hamil sebelumnya.



Objective Status interna 



KU tampak lemas. GCS 456, compos mentis







Tanda Vital TD: 100/70 mmHg; Nadi: 104x/m, reguler, lemah; RR: 22 x/m, reguler; Suhu: 37,5 0C







Kepala/Leher: mata cekung +/+, konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-, pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran tiroid (-)







Thorak: C/ S1, S2 reguler, normal, murmur (-), gallop (-) batas jantung dalam batas normal P/ simetris, suara napas vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)







Abdomen: TFU tidak teraba, turgor kulit menurun, bising usus (+) menurun, nyeri tekan epigastrium (+)







Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)



Status Ginekologi VT



: fluor (-), fluksus (-) Vagina/Uretra/Vulva



: tak ada kelainan



Portio



: bulat



OUE



: tertutup



Adnekasa parametrium



: tak ada kelainan



Cavum douglass



: tak ada kelainan



Assessment Wdx: Wanita usia 22 tahun G1P0000Ab000 uk 10-12 minggu + Hyperemesis Gravidarum DDx: Gastritis Akut Ulkus peptikum Appendisitis akut Pankreatitis



Planning Planning Diagnosis: cek darah lengkap, kimia urin, elektrolit, gula darah, pemeriksaan USG Planning Therapy: -



Infus RL 20 tpm + drip B12 1 ampul



-



Injeksi Ondansetron 1 x 1 ampul



-



Asam folat 1 x 400 mg



-



Vitamin B6 3 x 10mg tab



Planning Monitoring: Subjektif, Vital sign