Soap Obesitas Remaja [PDF]

Citation preview

FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA PRANIKAH



Tanggal MRS Tanggal Pengkajian Registrasi Waktu Pengkajian Tempat Pengkajian



: 18/03/2021 : 18/03/2021 : No. 01/III/2021 : 07.05 WIB : Praktik Mandiri Bidan PENGKAJIAN



A. Data Subjektif 1. Identitas Nama anak Usia Agama Suku Pekerjaan Pendidikan



: Nn. C : 16 tahun : Islam : Sunda : Pelajar : Sma



Identitas Orangtua Nama Ibu Usia Agama Suku Pekerjaan Pendidikan



: Ny. K : 34 tahun :Islam : Sunda : Ibu rumah tangga : SMP



Nama Ayah Usia Agama Suku Pekerjaan Pendidikan Alamat



: Tn. A : 45 tahun : Islam : Jawa : Karyawan swasta : SMA : Kp, Taringgul



2. Alasan datang Nn C ingin melakukan pemeriksaan terhadap dirinya



3. Keluhan utama Klien mengeluh merasa mudah lelah dan merasa tidak percaya diri dengan berat badannya 4. Riwayat menstruasi Menarche : 9 tahun Siklus : 30 hari Lama : 5-7 hari Sebelum sakit : -



Selama sakit : -



Banyak Sifat darah Nyeri haid Flour albus HPHT



: 2-3 kali ganti pembalut Sebelum sakit : : Encer Sebelum sakit : : Kadang-kadang : Ada :-



5. Riwayat kesehatan Minum alkohol/obat-obatan Jamu yang sering digunakan Merokok, kopi



: Tidak : Tidak ada : Tidak



6. Riwayat psikososial Hubungan dengan keluarga Hubungan dengan masyarakat



: Baik : Baik



Selama sakit : Selama sakit : -



7. Pola kebiasaan sehari-hari a) Pola Istirahat Istirahat : Cukup Tidur : Malam 7-8 jam, siang 1-2 jam b) Pola Aktifitas Makan snak setiap pagi dan malam hari sebelum tidur c) Pola Eliminasi BAK : ± 5-9 x sehari BAB : ± 1x sehari



d) Pola Nutrisi Makan Minum



: 5-6 x sehari : 7-8 gelas/hari



e) Pola Personal Hygiene Mandi : 2 x sehari Gosok gigi : 3 x sehari f) Pola Kebiasaan Suka makan sayur dan selalu ngemil pada pagi dan malam hari dan tidak pernah melakukan olah raga.



B. Data Objektif 1. Pemeriksaan Umum Keadaan umum : Baik



2.



3.



4.



Kesadaran : Compos mentis Pemeriksaan Umum Tekanan Darah : 120/80 mmHg Denyut nadi : 80 x/menit Frekuensi nafas : 20x/menit Suhu tubuh : 36,7°C Pemeriksaan Status Gizi Berat badan : 74 kg Tinggi badan : 165 cm IMT : 27,2 LILA : 28,6 cm Lingkar perut : 110 cm Pemeriksaan Fisik Wajah : Bulat, ridak pucat, tidak ada kelainan Mata : Simetris, kelopak maa normal, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik Telinga : Simestris, tidak ada pengeluaran cairan, bersih, tidak ada kelainan Hidung : Simetris, tidak ada sekret Mulut : Bersih, tidak ada stomatitis, tidak ada caries Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening Dada : Simetris, tidak ada suara ronchi Abdomen : Tidak ada kelainan Ekstremitas Atas : Simetris, tidak ada udema Ekstremitas Bawah : Simetris, tidak ada udema, tidak ada vaices Anogenitalia : tidak dilakukan



5. Pemeriksaan Penunjang a. Hasil pemeriksaan laboratorium Nilai Nama Hasil Normal Pemeriksaan Darah Lengkap Golongan darah Trombosit Eritrosit Leukosit Hemoglobin b. Pemeriksaan penunjang lain Tidak dilakukan



Nama Pemeriksaan Faal Hati Albumin SGOT SGPT Gula Darah GDS Plano Test



Nilai Hasil Normal -



-



-



-



C. Analisa Data Nn. C Usia 16 tahun dengan obesitas D. Penatalaksanaan 1. Memberitahu klien hasil pemeriksaan. 2. Memberikan motivasi atas klien tidak merasa malu akan kondisi berat badannya. 3. Menganjurkan klien untuk merubah pola makan yang baik dan benar. Seperti makan 2-3 kali dalam sehari dengan porsi yang tidak berlebihan. 4. pemenuhan nutrisi dengan makan makanan gizi seimbang, seperti nasi, lauk, tahu, tempe, telur, susu, sayur-sayuran, buah-buahan, dan sebagainya dengan porsi yang sesuai. 5. Menganjurkan ibu untuk banyak melakukan olahraga di pagi dan sore hari. 6. Menganjurkan klien untuk olah raga rutin minal 2 hari dalam 1 minggu. 7. Menganjurkan klien untuk melakukan kunjungan sewaktu-waktu jika terdapat keluhan. 8. Mendokumentasikan hasil tindakan. Evaluasi Jam 21.05 WIB Jam 21.08 WIB Jam 21: 15 WIB Jam 21.10 WIB



: Hasil semua dalam keadaan baik dan normal. : Klien sudah tidak merasa malu akan kondisi berat badanya, : klien sudah bisa mengubah pola makan yang baik dan benar. : Klien sudah mengetahui pemenuhan nutrisi dengan makan makanan gizi seimbang. Jam 21.15 WIB : Klien bersedia dan mengerti bahwa harus melakukan olahraga. Jam 21.16 WIB : Klien akan melakukan kunjungan sewaktu-waktu jika terdapat keluhan. Jam 21.17WIB : Dokumentasi telah dibuat hasil terlampir.



Bogor, 18 Maret 2021 Pengkaji,



( Maya Syaroh)



LAMPIRAN DOKUMENTASI