Spo Asesmen Informasi Pasien Rawat Inap [PDF]

Citation preview

ASSESMEN INFORMASI PASIEN RAWAT INAP



RSI SITI HAJAR SIDOARJO



No. Dokumen 02/SPO/AP/RSI-SH/IX/2014



No. Revisi 0



Halaman 1/2



Ditetapkan, Direktur STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL



Tanggal Terbit 15 September 2014 dr. Hidayatullah, Sp.S



Pengertian



Suatu proses dinamis yang dilakukan secara terus menerus dalam mengumpulkan informasi keadaan fisik, psikologis, sosial, ekonomi dan riwayat kesehatan. Analisa hasil laboratorium dan radiologi dan membuat rencana pelayanan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi



Tujuan



Mengidentifikasi pelayanan



Kebijakan



Setiap pasien yang datang berobat di RSISH yang dirujuk ke rawat inap diidentifikasi kebutuhan pelayanannya dengan melakukan asesmen informasi sesuai dengan sesuai SK Direktur No 963.H/SK/DIR/RSI-SH/IX/2014 A. Asesmen informasi pasien rawat inap 1. Ucapkan salam “Selamat pagi/siang/sore/malam, Bapak/ibu” 2. Sebut nama, profesi, dan departemen/ unit kerja anda “Saya …(nama), …(profesi), dari unit kerja … (sebutkan)” 3. Jelaskan maksud dan tujuan dilakukannya asesmen “Bapak/ibu, sesuai dengan ketentuan yang berlaku bahwa setiap pasien yang dilayani di Rumah Sakit harus diidentifikasi kebutuhannya maka saya akan melakukan asesmen / pegkajian terhadap kondisi kesehatan Bapak/ibu” 4. Ambil lembar rekam medis asesmen pasien rawat jalan 5. Lakukan identifikasi pada pasien



Prosedur



kebutuhan



pasien



dalam



pemberian



ASSESMEN INFORMASI PASIEN RAWAT INAP



RSI SITI HAJAR SIDOARJO



No. Dokumen 02/SPO/AP/RSI-SH/IX/2014 6. 7. 8.



9.



Unit terkait



No. Revisi 0



Halaman 2/2



Lakukan analisa terhadap hasil pengkajian Tulis nama dan tanda tangan Lakukan pengkajian terhadap pasien di lembar rekam medis (Lembar Asesmen Rawat Inap) meliputi : Keluhan utama, Riwayat Penyakit Sekarang, Dahulu, Keluarga, Riwayat alergi obat, Pemeriksaan fisik, Analisa hasil laboratoriumorium dan radiologi Laporkan hasil pengkajian ke DPJP



B. Asesmen Medis Pasien Rawat Inap 1. Ucapkan salam “Selamat pagi/siang/sore/malam, Bapak/ibu” 2. Sebutkan nama, prosfesi, dan departemen/unit kerja anda “Saya … (nama), ….(profesi), dari unit kerja … (sebutkan)” 3. Jelaskan maksud dan tujuan di lakukannya asesmen “Bapak/ibu, sesuai dengan ketentuan yang berlaku bahwa setiap pasien yang dilayani di Rumah Sakit harus di identifikasi kebutuhannya maka saya akan melakukan asesmen/pengkajian terhadap kondisi kesehatan Bapak/ibu” 4. Lakukan identifikasi pada pasien 5. Lakukan pengkajian terhadap pasien di lembar rekam medis (Lembar Asesmen Awal Rawat Inap) meliputu : a. Pemeriksaan fisik (status lokalis) b. Analisa hasil laboratorium dan radiologi 6. Lakukan analisa untuk menentukan diagnosa 7. Tentukan prioritas masalah yang sudah di identifikasi 8. Lakukan perencanaan diagnosa, terapi, monitoring, edukasi 9. Berikan penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang hasil asesmen yang sudah dilakukan 10. Tulis nama terang dan tanda tangan Unit Rawat Inap