SPO Pelaporan Medication Error [PDF]

Citation preview

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH H. DAMANHURI BARABAI



Jl. Murakata No.4 Telp: 0811 5008080 Fax.(0517) 41287 Barabai 71314 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL



PELAPORAN MEDICATION ERROR No. Dokumen: 1.3.6.6/PP017 445/ /RSUD/2022 Tanggal Terbit : September 2022



No. Revisi :



Halaman : 1/3



Ditetapkan Direktur RSUD H. Damanhuri Barabai



dr.Nanda Sujud Andi Yudha Utama, Sp.B NIP. 19840920 201001 1 007



PENGERTIAN



Merupakan kegiatan pelaporan dan pemantauan setiap kejadian medication error



TUJUAN



1. Menurunya Insiden KTD dan KNC yang terkait medication error di rumah sakit 2. Meningkatnya mutu pelayanan farmasi dan keselamatan pasien 3. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit 4. Meningkatnya akuntabilitas farmasi rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat 5. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan insiden tidak diharapkan SK Direktur RSUD H.Damanhuri Barabai Nomor : 445/ / RSUD/2022 Tentang



KEBIJAKAN



PROSEDUR



1. Petugas pelapor / petugas penerima laporan : a. Mengidentifikasi tipe insiden yang terjadi 1) KNC/ kejadian nyaris cidera : diselesaikan terlebih dahulu sesegera mungkin dengan Instalasi Farmasi sebelum melaporkan kepada atasan langsung untuk mencegah dan mengurangi dampak / cidera yang tidak diharapkan. 2) KTD / kejadian tidak diharapkan dan KTC / kejadian tidak cidera segera dilaporkan kepada atasan langsung maksimal 30 menit setelah ditemukannya insiden. b. Setelah ditindaklanjuti segera membuat laporan insiden dengan mengisi formulir Laporan Insiden kepada tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit (TKP-RS) dan menandatanganinya c. Menyerahkan laporan insiden kepada atasan langsung petugas pelapor maksimal pada akhir shiftnya



RUMAH SAKIT UMUM DAERAH H.DAMANHURI BARABAI



PELAPORAN MEDICATION ERROR No. Dokumen: 445/



/RSUD/2022



No. Revisi :



Halaman : 2 /3



1.3.6.6/ 2 2. Atasan langsung petugas pelapor / Kepala Instalasi/Kepala Bangsal/ Kepala Ruang memeriksa laporan dan melaporkan kepada Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP), apabila insiden tersebut menyangkut pasien secara langsung. 3. Atasan langsung/ Kepala unit/bangsal/Instalasi melakukan asesmen / grading risiko insiden. 4. Atasan langsung petugas pelapor / Kepala Instalasi/Kepala Bangsal/ Kepala Ruang melaporkan kepada Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP), apabila insiden tsb menyangkut pasien secara langsung 5. Grading risiko menentukan bentuk investigasi dan analisis yang akan dilakukan sebagai berikut: a. Grade Biru : investigasi sederhana oleh atasan langsung maksimal b. Grade hijau: investigasi sederhana oleh atasan langsung maksimal waktu adalah 2 minggu setelah insiden ditemukan c. Grade kuning: investigasi komprehensif /akar masalah (RCA) oleh TKP-RS (Waktu maksimal 45 Hari). d. Grade orange: investigasi komprehensif /akar masalah (RCA) oleh TKP-RS (Waktu maksimal 45 Hari). e. Grade merah : investigasi komprehensif /akar masalah (RCA) oleh TKP-RS (Waktu maksimal 45 Hari).



6. Apabila grading risiko kuning, orange dan merah maka atasan langsung petugas segera melaporkan insiden kepada TKP-RS maksimal 1 minggu dan melaporkan laporan insiden yang telah ditandatangani. 7. Apabila grading biru dan grading hijau maksimal 2 minggu Setelah selesai melakukan investigasi sederhana segera melaporkan laporan insiden dan hasil investigasi sederhana kepada TKP-RS 8. Petugas Instalasi Farmasi melakukan analisa dan identifikasi kejadian medication error; analisa eror /kesalahan pada fase: Tahapan purcesing dan ordering (perencanaan dan pengadaan) Tahapan prescribing (peresepan) Tahapan transcribing (pembacaan resep) Tahapan dispensing (penyiapan obat) Tahapan delivering (pengiriman obat) Tahapan administering (pemberian obat) Tahapan storing (penyimpanan) Tahapan monitoring (pemantauan terapi) 9. Petugas Instalasi Farmasi melakukan analisa identifikasi tipe medication error yang terjadi: a. E1= Resep tidak terbaca b. E2=Salah Pasien c. E3=Salah Obat d. E4=Salah dosis / Kekuatan /Frekuensi



dan



RUMAH SAKIT UMUM DAERAH H.DAMANHURI BARABAI



PELAPORAN MEDICATION ERROR No. Dokumen: 445/



UNIT TERKAIT



/RSUD/2022



No. Revisi :



1.3.6.6/ 2 e. E5=Salah Peracikan /Bentuk Sediaan f. E6=Salah Rute / Cara Pemberian g. E7=Salah Waktu Pemberian h. E8= Salah Kuantitas i. E9=Salah Label /Instruksi j. E10=Kontraindikasi k. E11= Salah Penyimpanan l. E12= Tidak mendapat obat /Kepatuhan m. E13= Obat kadaluarsa / Rusak /Stabilitas n. E14=Reaksi Efek Samping Obat o. E15= Interaksi Obat / Inkompatibilitas p. E16=Duplikasi q. E17=Tidak ada Indikasi r. E18= Tidak sesuai kebijakan s. E19= Lainnya



Halaman : 3 /3



10. Petugas Instalasi Farmasi mendokumnetasikan kejadian medication error dan segera melaporkan (1x 8 jam atau dalam shift kerjanya) kepada apoteker / kepala Instalasi Farmasi. 11. TKP-RS segera mengevaluasi dan menganalisis kembali laporan insiden dan laporan hasil investigasi untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan (RCA) dengan melakukan regrading. 12. Untuk grade kuning dan merah, TKP-RS akan melakukan investigasi komprehensif / akar masalah (RCA). 13. Setelah melakukan RCA, TKP-RS akan membuat laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta “Pembelajaran” berupa: Petunjuk / “Safety Alert” untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali. 14. Mengidentifikasi unit atau bagian lain yang mungkin terkena dampak di masa depan. 15. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan secara berkala (maksimal tiga bulan) kepada Direktur 16. Rekomendasi untuk “perbaikan dan pembelajaran” diberikan umpan balik kepada unit kerja terkait. 17. Unit kerja membuat analisis dan trend kejadian di satuan kerjanya masing-masing. 18. Monitoring dan evaluasi perbaikan oleh TKP-RS. 1. DPJP (Dokter Penanggung Jawab Pasien) 2. Perawat 3. Instalasi Farmasi 4. TKPRS