Spo Ringkasan Pasien Pulang [PDF]

Citation preview

RINGKASAN PASIEN PULANG (DISCHRAGE SUMMARY) No. Dokumen



No. Revisi



Halaman



596/YANMED/2016



0



1 dari 2



RSI PKU MUHAMMADIYAH TEGAL



STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL Pengertian



Tujuan



Kebijakan



Prosedur



Ditetapkan Tanggal terbit 23 MARET 2016



dr. Ach. Shochibul Birri, MSI, MMR Direktur



Ringkasan Pasien Pulang merupakan ringkasan dari pelayanan medis yang diberikan kepada pasien selama masa perawatan hingga pasien keluar dari rumah sakit baik dalam keadaan hidup maupun meninggal. Ringkasan Pasien Pulang ditulis pada saat pasien dipulangkaan dsn ditandatangani oleh dokter yang merawat pasien atau dokter yang memulangkan pasien. 1. Menjamin terselenggaranya pelayanan pasien yang berkelanjutan. 2. Dipergunakan sebagai bahan informasi bagi dokter yang bertanggung jawab untuk pelayanan kesehatan selanjutnya. 3. Mencegah adanya akumulasi diagnosis, akumulasi pemberian medikamentosa maupun akumulasi perkembangan penyakit dan temuan fisik. 1. Ringkasan asuhan pasien dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang dari rumah sakit. 2. Salinan ringkasan pasien pulang ditempatkan dalam rekam medis dan sebelum salinan diberikan kepada pasien atau keluarganya. 1. Pasien rawat ianap. a. Setiap pasien rawat inap yang akan pulang, diberikan ringkasan pasien pulang. b. Pasien rawat inap yang memerlukan pelayanan dan pengobatan berkelanjutan. Misalnya: pasien yang akan dirujuk ke rumah sakit yang lain, pasien yang membutuhkan perawatan rutin dirumah dan dan dilakukan oleh dokter/perawat setempat, dan lain-lain. c. Ringkasan pasien pulang untuk kepentingan pasien dengan pihak ketiga, misalnya: klaim asuransi. 2. Sebelum pasien rawat inap pulang, DPJP wajib mengisi lembar ringkasan pasien puang /resum pulang. a. Riwayat Kesehatan : diisi sesuai dengan riwayat kesehatan pasien. b. Pemeriksaan Fisik : Diisi sesuai dengan pemeriksaan fisik yang dilakukan petugas terhadap pasien selama perawatan. c. Pemeriksaan Penunjang Diagnostik : Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan penunjang (laboratorium/ PA, Rontgen, USG). d. Diagnosa masuk: diagnosa saat pasien masuk di ruanh



perawatan. e. Indikasi rawat inap: di isi hal yang menyebabkan pasien harus menjalani perawatan lanjutan. f. Diagnosa akhir: diagnosa saat pasien dipulangkan. g. Komorbiditas (penyakit lain) : diisi sesuai dengan penyakit lain h. Prosedur terapi dan tindakan yang telah dilakukan : diisi sesuai dengan tindakan / prosedur selama rawat inap (sesuaikan dengan yang tertulis di lembar catatan perkembangan pasien dan atau lembar operasi). i. Obat yang diberikan selama dirawat : diisi sesuai dengan obat yangdiberikan selama dirawat. j. Obat setelah pasien keluar rumah sakit yang harus digunakan dirumah : diisi sesuai dengan obat yang diberikan untuk diminum dirumah, ditulis nama obat, indikas, dosis, cara minum dan waktu minumnya.



RESUME MEDIS PASIEN RAWAT INAP



(RESUME PULANG)



RSI PKU MUHAMMADIYAH KAB. TEGAL



No. Dokumen



No. Revisi



596/YANMED/2016



0



3.



4. 5.



Unit terkait



1. 2. 3.



Halaman 2 dari 2



k. Prognosa: di isi kondisi pasien terhadap penyakitnya setelah dilakukan perawatan (baik, buruk, membaik dll). l. Sebab kematian: di isi diagnosa atau kondisi pasien yang menyebabkan terjadinya kematian. m. Usulan tindakan lanjutan: tindak lanjut dari perawatan (kontrol poli dll). Setelah mengisi asuhan pasien secara lengkap, DPJP menulis tanggal pembuatan resume pulang dan menendatangani lembar resume tersebut. Lembar resum pulang yang telah di isi dan ditandatangani oleh DPJP disimpan didalam berkas rekam medis pasien. Salinannya diberikan kepada pasien. Jika dipelukan untuk pelayanan berkelanjutan maka salinan resum medis juga diberikan kepada praktisi kesehatan yang akan bertanggung jawab atas pelayanan berkelanjutan bagi pasien atau tindak lanjutnya. Instalasi Rawat Inap. Instalasi rekam medis. Staf medis RSI PKU Muhammadiyah kabupaten tegal.