SPPL (BBM) [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL) Kios Bahan Bakar (Minyak Tanah, Solar, Premium) Kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Jabatan : Alamat Tempat Tinggal : Nomor Telp./ HP



:



Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari : 1. Nama perusahaan / usaha 2. Alamat perusahaan / usaha



: :



3. 4. 5. 6. 7. 8.



: : : : :



No. telp./ HP Jenis usaha / sifat usaha Kapasitas produksi Keperluan Besarnya modal Batas Lokasi  Utara  Selatan  Barat  Timur



: : : :



Keterangan :



Dampak lingkungan yang terjadi akibat kegiatan / usaha kami : Potensi terjadinya ledakan. Potensi terjadinya kebakaran. Potensi adanya kebocoran tangki. Gangguan terhadap fungsi sempadan. Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup untuk : 1. Melaksanakan ketertiban umum dan senantiasa membina hubungan baik dengan tetangga sekitar. 2. Menjaga Kesehatan, kebersihan dan keindahan dilingkungan usaha. 3. Bertanggung jawab terhadap kerusakan dan/atau pencemaran lingkungan yang diakibatkan oleh usaha dan/atau kegiatan tersebut. 4. Bersedia dipantau dampak lingkungan dari usaha dan/atau kegiatan oleh pejabat yang berwenang. 5. Menjaga kelestarian sumber daya alam dan lingkungan hidup di lokasi dan disekitar tempat usaha dan/atau kegiatan. 6. Melakukan Pengelolaan dan pemantauan lingkungan antara lain :  Pelarangan merokok dan penggunaan api secara terbuka seperti korek api dan obor didalam lokasi / ruangan kios.  Menjaga dan memelihara kebersihan ruangan / lokasi.  Di dalam lokasi selalu menyediakan alat pemadam kebakaran dalam jumlah yang cukup, merek dan jenis yang digunakan harus sesuai dengan vendor list PT. PERTAMINA (PERSERO) serta selalu dalam keadaan siap pakai.  Tidak membuang limbah minyak dan bahan berbahaya lainnya secara langsung ke lingkungan kios. Formulir dapat di download di http://bpmptkkr.blogspot.com



7. Apabila kami lalai untuk melaksanakan pernyataan pada angka 1 sampai dengan angka 6 diatas, kami bersedia bertanggung jawab sesuai dengan ketentuan peraturan perundang – undangan yang berlaku. SPPL ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan berakhirnya usaha dan / atau kegiatan atau mengalami perubahan lokasi, desain, proses, bahan baku dan / atau bahan penolong. Sungai Raya, Menyetujui, Kepala Badan Lingkungan Hidup Kabupaten Kubu Raya,



20…..



Yang Menyatakan, Pemrakarsa Usaha / Kegiatan, Materai Rp. 6000,-



( .......................................................... ) NIP.



Formulir dapat di download di http://bpmptkkr.blogspot.com



( .......................................................... )