SPTJM Atasan [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO DINAS PENDIDIKAN SEKOLAH DASAR NEGERI KLEPEK Desa klepek kecamatan sukosewu kab. Bojonegoro .



SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK ATASAN LANGSUNG



Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP Jabatan *) Unit Kerja



: ............................................................ :............................................................ :............................................................ :............................................................



Dengan ini menyatakan bahwa data Tenaga Honorer Kategori II : Nama Tempat Tanggal Lahir Pendidikan Formasi Jabatan Unit Kerja



:............................................................ :............................................................ :............................................................ :............................................................ :............................................................



Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data tenaga Honorer tersebut telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data Tenaga Honorer tersebut ternyata tidak benar, maka saya siap bertanggungjawab dan diberikan sanksi baik administratif maupun pidana. Demikin pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.



Mengetahui Kepala UPT Dinas Pendidikan Kec. Sukosewu**)



Bojonegoro, .................................... Yang membuat pernyataan Kepala SDN Klepek*)



Materai



( ................................................ ) NIP, ..............................................



( ............................................... )



6.000,NIP, ............................................



Keterangan : *) duliskannama jabatan atasan langsung dari tenaga honorer dimaksud ( Kepala Sekolah ) **) duliskan nama jabatan atasan dari pejabat yang membuat surat pernyataan, ( Kepala UPT, Dinas Pendidikan ).



PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO DINAS PENDIDIKAN SEKOLAH DASAR NEGERI SEMENKIDUL



DESA SEMENKIDUL KECAMATAN SUKOSEWU KAB. BOJONEGORO .



SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK ATASAN LANGSUNG Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP Jabatan *) Unit Kerja



: ............................................................ : ............................................................ : ............................................................ : ............................................................



Dengan ini menyatakan bahwa data Tenaga Honorer : Nama Tempat Tanggal Lahir Pendidikan Formasi Jabatan Unit Kerja 1.



2.



: ............................................................ : ............................................................ : ............................................................ : ............................................................ : ............................................................



Sejak diangkat sebagai tenaga Honorer sejak tanggal :..................................... sampai dengan ............................................ melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukkan disiplin serta mempunyai integritas yang tinggi.



Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data tenaga Honorer tersebut telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data Tenaga Honorer tersebut ternyata tidak benar, maka saya siap bertanggungjawab dan diberikan sanksi baik administratif maupun pidana. Demikin pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.



Mengetahui Kepala UPT Dinas Pendidikan Kec. Sukosewu**)



Bojonegoro, .................................... Yang membuat pernyataan Kepala SDN Semenkidul *)



( ................................................ )



( ............................................... )



NIP, ..............................................



NIP, ............................................



Keterangan : *) duliskannama jabatan atasan langsung dari tenaga honorer dimaksud ( Kepala Sekolah ) **) duliskan nama jabatan atasan dari pejabat yang membuat surat pernyataan, ( Kepala UPT, Dinas Materai Pendidikan ). 6.000,-



SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK TENAGA HONORER



Yang bertanda tangan dibawah ini :



Nama



: GEMI UTAMI, S.Si



Tempat, Tanggal Lahir



: BOJONEGORO, 01 OKTOBER 1983



Pendidikan



: S1



Formasi Jabatan



: Guru MATEMATIKA



Unit Kerja



: MIN PANDAN



Menyatakan bahwa saya sebagai Tenaga Honorer, bertanggung jawab atas kebenaran data yang saya pergunakan untuk persyaratan Verifikasi dan Validasi Tenaga Honorer, telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Apabila dikemudian hari ternyata ditemukan adanya data yang tidak benar, maka saya siap bertanggungjawab dan diberikan sanksi baik administratif maupun pidana. Demikin pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.



Bojonegoro, 25 Nopember 2015 Yang membuat pernyataan



Materai 6.000,-



GEMI UTAMI, S.Si



KEMENTERIAN AGAMA MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI PANDAN Jl. H. Musthofa No. 23 Kode Pos 62165



NGRAHO-BOJONEGORO SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK ATASAN LANGSUNG Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP



: DARWADI, M.Pd.I : 197201102005011016



Jabatan



: Kepala Madrasah



Unit Kerja



: MIN PANDAN



Dengan ini menyatakan bahwa data Tenaga Honorer : Nama



: GEMI UTAMI, S.Si



Tempat, Tanggal Lahir



: Bojonegoro, 01 Oktober 1983



Pendidikan



: S1



Formasi Jabatan



: Guru MATEMATIKA



Unit Kerja



: MIN PANDAN



1. Sejak diangkat sebagai tenaga Honorer sejak tanggal 1 Januari 2005 sampai dengan 1 Januari 2015 melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus. 2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukkan disiplin serta mempunyai integritas yang tinggi. Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data tenaga Honorer tersebut telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data Tenaga Honorer tersebut ternyata tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik administratif maupun pidana. Demikin pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.



Bojonegoro, 25 Nopember 2015 yang membuat pernyataan Kepala MIN PANDAN



Materai 6.000,-



DARWADI, M.Pd.I NIP. 197201102005011016 Keterangan : *) Tuliskan nama jabatan atasan langsung dari tenaga honorer dimaksud ( Kepala SKPD )



KEMENTERIAN AGAMA KANTOR URUSAN AGAMA KEC. NGAHO Jl. Raya Ngraho Telp. ....................



NGRAHO – BOJONEGORO SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK ATASAN LANGSUNG Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP



: ......................................................... : .........................................................



Jabatan



: .........................................................



Unit Kerja



: .........................................................



Dengan ini menyatakan bahwa data Tenaga Honorer : Nama



: .........................................................



Tempat, Tanggal Lahir



: .........................................................



Pendidikan



: .........................................................



Formasi Jabatan



: .........................................................



Unit Kerja



: .........................................................



1. Sejak diangkat sebagai tenaga Honorer sejak tanggal :..................................... sampai dengan ............................................ melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus. 2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukkan disiplin serta mempunyai integritas yang tinggi. Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data tenaga Honorer tersebut telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data Tenaga Honorer tersebut ternyata tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik administratif maupun pidana. Demikin pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun. Bojonegoro, ..... .................................. yang membuat pernyataan ............................................................* )



Materai 6.000,-



................................................. NIP, ................................................. Keterangan : *) duliskannama jabatan atasan langsung dari tenaga honorer dimaksud ( Kepala SKPD )



KEMENTERIAN AGAMA KANTOR URUSAN AGAMA KEC. BOJONEGORO Kel. Mojokampung Telp. ( 0353 ) 885408



BOJONEGORO SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK ATASAN LANGSUNG Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP



: ......................................................... : .........................................................



Jabatan



: .........................................................



Unit Kerja



: .........................................................



Dengan ini menyatakan bahwa data Tenaga Honorer : Nama



: .........................................................



Tempat, Tanggal Lahir



: .........................................................



Pendidikan



: .........................................................



Formasi Jabatan



: .........................................................



Unit Kerja



: .........................................................



1. Sejak diangkat sebagai tenaga Honorer sejak tanggal :..................................... sampai dengan ............................................ melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus. 2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukkan disiplin serta mempunyai integritas yang tinggi. Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data tenaga Honorer tersebut telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data Tenaga Honorer tersebut ternyata tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik administratif maupun pidana. Demikin pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun. Bojonegoro, ..... .................................. yang membuat pernyataan ............................................................* )



Materai 6.000,-



................................................. NIP, ................................................. Keterangan : *) duliskannama jabatan atasan langsung dari tenaga honorer dimaksud ( Kepala SKPD )



SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK TENAGA HONORER



Yang bertanda tangan dibawah ini :



Nama



: IMAM MUSLIH, S.Si



Tempat, Tanggal Lahir



: BOJONEGORO, 15 JUNI 1983



Pendidikan



: S1



Formasi Jabatan



: Guru BIOLOGI



Unit Kerja



: MTsN NGRAHO



Menyatakan bahwa saya sebagai Tenaga Honorer, bertanggung jawab atas kebenaran data yang saya pergunakan untuk persyaratan Verifikasi dan Validasi Tenaga Honorer, telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Apabila dikemudian hari ternyata ditemukan adanya data yang tidak benar, maka saya siap bertanggungjawab dan diberikan sanksi baik administratif maupun pidana. Demikin pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.



Bojonegoro, 25 Nopember 2015 Yang membuat pernyataan



Materai 6.000,-



IMAM MUSLIH, S.Si



KEMENTERIAN AGAMA MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI NGRAHO Jl. AR. HAKIM N0.50 A



NGRAHO-BOJONEGORO SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK ATASAN LANGSUNG Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP



: Drs. Lukmanul Hakim : 196408281994031002



Jabatan



: Kepala Madrasah



Unit Kerja



: MTsN Ngraho



Dengan ini menyatakan bahwa data Tenaga Honorer : Nama



: IMAM MUSLIH, S.Si



Tempat, Tanggal Lahir



: Bojonegoro, 15 Juni 1983



Pendidikan



: S1



Formasi Jabatan



: Guru BIOLOGI



Unit Kerja



: MTsN Ngraho



1. Sejak diangkat sebagai tenaga Honorer sejak tanggal 23 Juni 2004 sampai dengan 2 Januari 2015 melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus. 2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukkan disiplin serta mempunyai integritas yang tinggi. Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data tenaga Honorer tersebut telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data Tenaga Honorer tersebut ternyata tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik administratif maupun pidana. Demikin pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.



Bojonegoro, 25 Nopember 2015 yang membuat pernyataan Kepala MTsN Ngraho



Materai 6.000,-



Drs. Lukmanul Hakim NIP. 199408281994031002 Keterangan : *) Tuliskan nama jabatan atasan langsung dari tenaga honorer dimaksud ( Kepala SKPD )