Srt. Permohonan Petugas Haji [PDF]

Citation preview

Lampiran IV Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 797/Menkes/SK/VII/2002 Tanggal : 3 Juli 2002 PERMOHONAN UNTUK MENJADI PETUGAS TIM KESEHATAN HAJI INDONESIA Kepada Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kotawaringin Timur diSAM PIT Yang bertanda tangan dibawah ini 1. Nama / NIP 2. Tempat / Tanggal Lahir 3. Pendidikan Dasar Profesi Bidang Kesehatan 4. Pendidikan Lanjutan 5. Masa Kerja 6. Jabatan 7. Unit Kerja 8. Alamat Kantor



: : : : : : : : :



9.



:



Pengalaman Berhaji



Gusti Ornansih, 530 003 322. Cempaka Mulia, 5 Juli 1956. Dokter, Perawat, Bidan *) Sekolah Perawat Kesehatan (SPK) 25 tahun, 9 bulan. Staf Puskesmas Baamang Unit I Puskesmas Baamang Unit I Jl. Muchran Ali, Gg. Intan Sari No.29 Sampit. a. Belum Pernah b. Sebagai Jemaah c. TKHI Kloter d. PPIH



: tahun .............. : tahun .............. : tahun ..............



10.



Pengalaman Kerja



: 1. Tahun 1974 s/d 1976 di Kantor Dinas Kesehatan Daerah Tk.II Ktw. Timur. 2. Tahun 1977 sampai sekarang di Puskesmas Baamang Unit I, Kecamatan Baamang.



11. 12. 13. 14.



Permohonan Ke Penguasaan Bahasa Inggris Penguasaan Bahasa Arab Penghargaan / Keteladanan Bid. Kesehatan yang dimiliki



: 2 (dua) kali : Aktif / Pasif / Tidak Bisa *) : Aktif / Pasif / Tidak Bisa *) :



-----



Mengajukan lamaran sesuai pengalaman kerja yang sesungguhnya, maka dengan ini saya mohon dapat diterima sebagai petugas TKHI tahun 2006. Apabila saya diterima sebagai petugas TKHI, saya berjanji akan melaksanakan tugas dengan penuh tanggung jawab dan kalau saya melanggar disiplin yang ditetapkan, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai peraturan yang berlaku. Atas perhatian Bapak / Ibu saya mengucapkan terima kasih. Sampit, 11 Maret 2006. Mengetahui, Kepala Puskesmas Baamang Unit I



P e m o h o n,



Drg. Benyamin Kumila. NIP. 140 343 975



Gusti Ornansih. NIP. 530 003 322



Lampiran V Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 797/Menkes/SK/VII/2002 Tanggal : 3 Juli 2002



SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah in



:



Nama



: Gusti Ornansih



NIP



: 530 003 322.



Pangkat / Golongan



: Penata Muda, III / A.



Unit Kerja



: Puskesmas Baamang Unit I Kecamatan Baamang



Dengan ini menyatakan bahwa apabila saya ditunjuk sebagai petugas kesehatan haji tahun 2006, saya tidak akan memahrami atau dimahrami ( Istri, Anak Kandung, Anak Angkat atau Wanita lain / Suami, Anak Kandung dan Anak Angkat *) baik sebagai petugas haji maupun sebagai jema’ah haji. Apabila saya melanggar pernyataan sebagaimana tersebut diatas, maka saya bersedia : 1.



Dicabut penunjukan sebagai petugas haji Indonesia.



2.



Dibatalkan keberangkatannya dan atau dipulangkan ke Tanah Air dari Arab Saudi sebelum tugas selesai.



3.



Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia.



Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dalam keadaan sadar tanpa paksaan dan atau tekanan dari siapapun.



Sampit, 11 Maret 2006. Yang membuat pernyataan



Gusti Ornansih. NIP. 530 003 322



Lampiran VI Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 797/Menkes/SK/VII/2002 Tanggal : 3 Juli 2002.



S U RAT I J I N I ST E R I / S UAM I



Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Umur Pekerjaan Al amat



`



: : : :



Sukran M 59 tahun Pensiunan Pegawai Negeri Sipil Jl. Muchran Ali, Gg. Intan Sari No. 29 Sampit.



Dengan ini memberikan ijin kepada isteri saya : Nama NIP Tempat Tugas



: Gusti Ornansih : 530 003 322 : Puskesmas Baamang Unit I Kecamatan Baamang



Untuk melaksanakan tugas sebagai petugas kesehatan haji tahun 2006. Demikian surat ijin ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya Sampit, 11 Maret 2006. Yang memberikan ijin,



Sukran M