SRT Pernyataan Tidak Bekerja Ditempat Lain-1 [PDF]

  • Author / Uploaded
  • zyzy
  • 0 0 0
  • Suka dengan makalah ini dan mengunduhnya? Anda bisa menerbitkan file PDF Anda sendiri secara online secara gratis dalam beberapa menit saja! Sign Up
File loading please wait...
Citation preview

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEBAGAI APOTEKER PENANGGUNG JAWAB Saya yang bertanda tangan dibawah ini; Nama Lengkap



: ..........................................................................



No.Anggota



: ...........................................................................



Tempat, Tanggal lahir



: ...........................................................................



Alamat



: ...........................................................................



(Sesuai KTP)



........................................................................... ........................................................................... Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak berpraktik/bekerja sebagai Apoteker Penanggung Jawab di sarana kefarmasian lainnya. Demikianlah pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari siapapun. ....................................., ......................... Kota tempat membuat pernyataan, tanggal-bulan-tahun.



Yang membuat pernyataan,



materai Rp.6.000



.........................................................................