Status NIFAS-NEONATUS [PDF]

Citation preview

CMKIA-1



PEMERINTAH KABUPATEN ENDE DINAS KESEHATAN PUSKESMAS MONI Alamat: Desa Woloara, Kecamatan Kelimutu No.Telpon: 082145054981 E-mail: [email protected]



REKAM MEDIS RUANG NIFAS NOMOR REKAM MEDIS



PENGKAJIAN AWAL PADA BAYI BARU LAHIR DI RUANG RAWAT NIFAS BIODATA TANGGAL PENGAMBILAN DATA :



Petugas (NAMA DAN PARAF) : DATA BAYI BARU LAHIR



● ● ● ● ● ● ● ● ● ●



NAMA



:



UMUR/ TTL AGAMA SUKU BANGSA PENDIDIKAN



: : : :



PEKERJAAN ALAMAT KANTOR



: :



ALAMAT RUMAH NO.TELP



: :



NO. KIS (JIKA ADA)



:



IBU HAMIL



● ● ● ● ● ● ● ● ● ●



NAMA



:



UMUR/ TTL



:



AGAMA SUKU BANGSA PENDIDIKAN



: : :



PEKERJAAN ALAMAT KANTOR



: :



ALAMAT RUMAH NO.TELP



: :



NO. KIS (JIKA ADA)



:



SUAMI



I. ANAMNESIS:



Keluhan Utama Riwayat Perjalanan Penyakit ●



●



:



:



RIWAYAT IBU ● RIWAYAT PENYAKIT PADA IBU : …............................................................................................................................................................ ● ●



RIWAYAT HPHT IBU : RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG : G



TAKSIRAN PERSALINAN :



●



RIWAYAT PENGOBATAN : …......................................................................................................................................................................



P A



RIWAYAT PERSALINAN Persalinan : Normal/ Lainnya….......................... Fetal distress : Tidak/Ya, Ketuban hijau/DJJ < 100 x/ DJJ >160x



PENGKAJIAN AWAL BAYI BARU LAHIR DI RUANG NIFAS II. DATA OBJEKTIF PEMERIKSAAN UMUM



: :



Keadaan Umum : Kesadaran : Alert/Verbal/Pain/Unresponsiveness



Tekanan Darah



: :



RR



Nadi



Tangis



:



Kuat/Merintih



Lingkar Kepala



:



Lingkar dada



Gerakan



:



Aktif/Lemas



LILA



:



Panjang Badan :



BB:



Suhu



PEMERIKSAAN FISIK 1. Kepala 2.



3.



:



Normal / Asimetris/ Lainnya…................................................



Rambut : ● Penyebaran pertumbuhan



:



● Keadaan Rambut



:



Wajah



Rata/ Tidak ● Warna rambut : Hitam/Merah/Beruban/Memakai cat rambut Normal/ Rontok/ Bercabang/ Kusam/ Lainnya….........



:



● Struktur wajah: simetris/tidak



● Warna kulit wajah : pucat/kemerahan/kebiruan



● Edema/Muka sembab: Tidak/ Ada, sejak…....................... 4. Mata : Simetris/Asimetris ● Konjungtiva : Kemerahan/Pucat ● Sklera : Normal/Ikterik ● Sekret: Tidak/Ada,



● Lainnya….........



● Benjolan : Tidak/Ada, ukuran…..............sejak…................. ● Edema periorbita : Tidak/Ada ● Lainnya, …................................................. : Normal/ Tidak, Sebutkan …................... 10. Abdomen



5. Hidung : Normal/ Tidak, Sebutkan…............. ● Bentuk : Simetris/ Tidak simetris ● Lainnya …..................... 6. Mulut : Normal/Tidak, Sebutkan …................. ● Bibir : Kemerahan/ Sianosis/ Kering(pecah-pecah)/ Luka/Sumbing/Lainnya …........... ● Palatum : Normal/Sumbing …......................



Keadaan tali pusat : …...........................................



11. Genitalia : c Laki-laki : Testis di dalam scrotum/ Penis berlubang/ Lainnya…...............................................



7. Telinga : Normal/ Tidak, Sebutkan…............. ●



Bentuk : Simetris/ Tidak, Sebutkan …..............................



●



Daun telinga : Normal/Lainnya…...................................



●



Lubang Telinga : Normal/ Serumen/ Lainnya ….......................



c Perempuan : Vagina berlubang/Uretra berlubang/ Lainnya…............ …...............................................................................................



8. Leher



:



Normal/Tidak, Sebutkan ….................



12. Anus



9. Dada



:



Normal/Tidak, Sebutkan …..........................



13. Ekstremitas atas: Jari-jari lengkap/lainnya….................



●



Bentuk



●



Luka bekas operasi : Tidak ada/ Ada, Ukuran.....................



: Normal/ Lainnya…..................



: Simetri/ Asimetris



Operasi …...............................................14. Ekstremitas bawah: Jari-jari lengkap/lainnya….................



●



Mengi : Tidak ada/ Ada Retraksi : Tidak ada/ Ada Bunyi Jantung : Normal/ Tidak Normal



●



Lainnya …............................



● ●



15. Refleks fisiologis:



c Refleks Maro c Refleks Rooting c Refleks sucking c Refleks grasping c Refleks Tonic Neck



ASSESMEN



CM4-KIA PENGKAJIAN AWAL KEBIDANAN DAN KANDUNGAN RAWAT JALAN RENCANA KEBIDANAN



CM2-PU



CATATAN MEDIS PASIEN TERINTEGRASI RUANG ….................................. PUSKESMAS MONI NAMA



:



JK



: L/P TGL



JAM



NO. KIS (JIKA ADA) : UMUR : NAMA IBU KANDUNG : PROFESI



NOMOR REKAM MEDIS



ALAMAT TANGGAL LAHIR : NAMA KK : (ISI DENGAN S, O, A, P)



:



NAMA & TTD