Status Ujian Dermatitis Kontak Iritan [PDF]

Citation preview

STATUS KEDOKTERAN KELUARGA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA STATUS PASIEN Fasilitas Pelayanan Kesehatan



: Puskesmas Kelurahan Malaka Jaya



Nomor Rekam Medis



: 13-098



DATA ADMINISTRASI Tanggal 7 Januari 2016



Diisi oleh : Mohammad Faisal Amin



Nama Umur Alamat



Pasien Siti Nur Fadilah 12 tahun Jl. Bunga Rampai 2 Gang. 6



Jenis Kelamin Agama Pendidikan Status Perkawinan Pekerjaan Alergi obat Sistem pembayaran



No. 95 RT/RW 03/09 Perempuan Islam SD Belum menikah Pelajar Tidak BPJS



KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA PERIODE 14 DESEMBER 2015 – 23 JANUARI 2016 MOHAMMAD FAISAL AMIN 1161050233 1



NIM: 1161050233



Keterangan



Data pelayanan Anamnesis ( dilakukan secara auto dan allo anamnesis ) A. Keluhan Utama Rasa gatal dan perih pada tangan, kaki punggung dan perut B. Keluhan Tambahan Tidak ada C. Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang Pasien dating dengan keluhan rasa gatal dan perih pada tangan, kaki punggung dan perut sejak 3 hari yang lalu. Keluhan ini dirasakan terus-menerus, semakin lama semakin terasa gatal. Menurut ibu pasien, keluhan awalnya muncul tiba-tiba 1 hari setelah pasien melakukan kegiatan berenang bersama keluarga. Pasien belum pernah pergi ke dokter dan meminum obat warung karena ibu pasien merasa gejala ini akan hilang dengan sendirinya. D. Riwayat penyakit dahulu Keluhan ini baru pertama kali dirasakan oleh pasien. E. Riwayat penyakit keluarga Di dalam anggota keluarga pasien, tidak ada yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien. F. Riwayat perilaku dan kebiasaan pribadi dan lingkungan Pasien tidak memiliki riwayat alergi. Pasien suka makan makanan yang berminyak dan minum minuman yang dingin. Pasien kadang-kadang sulit atau tidak mau jika disuruh oleh orag tuanya untuk mandi.



Genogram :



KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA PERIODE 14 DESEMBER 2015 – 23 JANUARI 2016 MOHAMMAD FAISAL AMIN 1161050233 2



Keterangan : Perempuan Laki-laki Pasien Meninggal



KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA PERIODE 14 DESEMBER 2015 – 23 JANUARI 2016 MOHAMMAD FAISAL AMIN 1161050233 3



G. Riwayat sosial ekonomi Pasien tinggal bersama kedua orang tua, nenek, 2 tante, 2 paman dan 9 saudaranya. Pencari nafkah untuk keluarganya adalah ayah pasien yang bekerja sebagai tukang bakso. Ibu pasien tidak bekerja hanya berperan sebagai ibu rumah tangga. Pasien tinggal di rumah miliknya sendiri di daerah Malaka Jaya, Duren Sawit, Jakarta Timur. Rumah pasien berdempetan dengan rumah sebelah kanan dan kirinya. Rumah pasien berukuran kurang lebih 12 meter x 5 meter, 2 lantai, terdiri atas 1 teras kecil di bagian depan, 1 ruang tamu, 2 toilet, 2 dapur kecil 1 di lantai atas dan 1 di lantai bawah, 2 tempat jemur dibagian depan dan atas dan 4 kamar tidur 2 di bagian lantai atas dan 2 di bagian lantai bawah. Ventilasi rumah pasien cukup baik, dengan 2 jendela di ruang tamu dengan ukuran 100 x 50 cm, sebuah ventilasi di kamar mandi dengan ukuran 50 x 25 cm, dan 1 ventilasi di kamar tidur dengan ukuran 50 x 25 cm. Pencahayaan matahari dirumah pasien kurang baik. Tanpa sinar lampu, pada siang hari akan sulit untuk membaca dan menulis karena bagian depan rumah pasien banyak terhalang oleh jemuran baju dan gerobak dagangan bakso dan nasi uduk. Langit-langit rumah pasien terbuat dari triplek, tidak tembus cahaya sinar matahari, ada sedikit kebocoran di bagian dapur lantai bawah. Kebocoran sering ditangani tetapi selalu rusak kembali jika musim hujan sudah dating. Karena bagian yang bocor hanya ditutupi oleh plastik. Lantai rumah pasien bagian bawah sudah memakai keramik dengan kondisi bersih, kuat, tidak licin dan mudah dibersihkan, sedangkan lantai bagian atas masih belum berupa keramik, tetapi kondisinya cukup bersih dan bagus. Sumber air yang digunakan di rumah pasien adalah air tanah dengan system jet pump, dengan jarak lebih dari 10 meter dengan septic tank. Letak jet pump berada di depan bagian rumah pasien sedangkan untuk septic tank berada di bagian belakang rumah pasien. Pasien menggunakan air tanah untuk mandi, minum dan mencuci. Air tanah pada rumah pasien kondisinya cukup bagus, tidak berwarna, tidak berbau, dan tidak ada endapan tanah pada dasar tempat penampungan air di dalam kamar mandi pasien. Jamban dirumah pasien adalah jamban jongkok. Jamban tidak berbau, bersih dan tidak terdapat binatang lalat atau binatang lainnya. Setiap hari pasien mengumoulkan sampah di depan pagar menggunakan tempat sampah yang dibuat dengan semen, kemudian diambil oleh petugas kebersihan lingkungan sekitar dan dibuang pada tempat pembungan sampah sekit yang jaraknya jauh dari rumah pasien. Gaji dari ayah pasien rata-rata Rp 1.500.000,- per bulan. Sebagian besar dananya digunakan untuk kebutuhan sehari-hari dan keperluan tidak terduga. Makanan sehari-hari



KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA PERIODE 14 DESEMBER 2015 – 23 JANUARI 2016 MOHAMMAD FAISAL AMIN 1161050233 4



yang biasanya dimakan adalah nasi, sayur, tahu, tempe, ikan dan telur. Untuk meminum sehari-hari pasien menggunakan air tanah yang dimasak sampai matang. Hubungan social dengan keluarga sangat harmonis. Pasien sangat dekat kepada kedua orang tuanya. Pasien selalu senang untuk bercerita kepada kedua orang tuanya tentang apa saja yang dia kegiatan yang dia lakukan sehari-hari. Pasien juga sering menghabiskan waktu bersama-sama dengan kedua orang tuanya pada akhir pecan.



DATA ANGGOTA KELUARGA YANG TINGGAL SERUMAH No Nama



Umur



Jenis



Pekerjaan



Status



kelamin



Penyakit Ibu Rumah



1.



Sumarni



69 tahun



Perempuan



2.



Sri Lestari



40 tahun



Perempuan



3.



Jonedi



50 tahun



Laki-laki



4.



Riska



20 tahun



Perempuan



Pelajar



5.



Steven



18 tahun



Laki-laki



Pelajar



6.



Juanita



12 tahun



Perempuan



Pelajar



7.



Dimas



8 tahun



Laki-laki



Pelajar



39 tahun



Perempuan



Rasul



43 tahun



Laki-laki



10. Nur Azizah



14 tahun



Perempuan



8. 9.



Tuti Sumiati



Riwayat



Tangga Tukang Nasi Uduk Tukang Nasi Uduk



Ibu Rumah Tangga Tukang Bakso Pelajar



KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA PERIODE 14 DESEMBER 2015 – 23 JANUARI 2016 MOHAMMAD FAISAL AMIN 1161050233 5



Menikah



Hipertensi



Menikah



Hipertensi



Menikah



Kolesterol



Belum Menikah Belum Menikah Belum Menikah Belum Menikah



Sehat Sehat Sehat Sehat



Menikah



Hipertensi



Menikah



Sehat



Belum Menikah



Sehat



11.



Siti Nur



12 tahun



Perempuan



Pelajar



10 tahun



Perempuan



Pelajar



38 tahun



Laki-laki



Supir



14. Jumiati



29 tahun



Perempuan



15. Tiara



12 tahun



Perempuan



Pelajar



16. Shakira



8 tahun



Perempuan



Pelajar



Fadilah



12. Zahra Intan 13.



Budi Setiawan



Ibu Rumah Tangga



Belum Menikah Belum Menikah



Sehat



Manikah



Hipertensi



Menikah



Hipertensi



Belum Menikah Belum Menikah



PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum dan Tanda-tanda vital termasuk status gizi  Kesadaran : kompos mentis  Keadaan umum : Tampak sakit ringan  Tinggi badan : 141 cm  Berat badan : 39 kg  IMT : BB/(TB)2 = 39 / (1,41)2 = 19.59



KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA PERIODE 14 DESEMBER 2015 – 23 JANUARI 2016 MOHAMMAD FAISAL AMIN 1161050233 6



Sehat



Sehat Sehat



 Status gizi



: Normal



Kriteria :        Tanda vital o Tekanan darah o Nadi o Pernapasan o Suhu



Kurang Normal Lebih Pra obes Obese Kelas I Obese Kelas II



: < 18,5 : 18,5-22,9 : > 23 : 23-24,9 : 25-29,9 : >30



: 120/90 mmhg : 82x/menit : 20x/menit : 37.00 C



B. Status Generalis  Kepala



: Normochepali, rambut hitam , distribusi



merata, rambut kuat dan tidak rapuh  Mata : Sklera ikterik (-/-) , konjungtiva anemis (-/-) , reflex cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/ +), ukuran pupil 3mm/3mm ,isokor, lensa jernih (+/+), kornea jernih, iris utuh, bentuk mata normal (tidak ada strabismus, tidak ada kelainan kelopak mata, alis mata dan bulu mata)  Telinga : Liang telinga lapang/lapang, serumen (-/-), sekret (-/-), tidak terdapat merah, bengkak dan nyeri tekan pada kedua telinga.  Hidung :



Tidak



cavum nasi lapang, septum ditengah,



terdapat



deformitas,



sekret (-/-), mukosa



hidung merah muda  Tenggorokan : Mukosa faring hiperemis, uvula



di tengah,



arkus faring simetris dan hiperemis, Tonsil T1-T1, warna merah muda, tidak di temukan adanya ulkus, membran, pelebaran pembuluh darah dan tumor



KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA PERIODE 14 DESEMBER 2015 – 23 JANUARI 2016 MOHAMMAD FAISAL AMIN 1161050233 7



 Gigi dan mulut



: Bibir tidak sumbing, tidak terdapat



karies dan maloklusi pada gigi, warna gigi kuning, gusi tidak membengkak dan tidak tampak hiperemis, lidah di tengah, tidak terdapat lesi pada rongga mulut dan sekitarnya  Leher : JVP 5 - 2 cm, trakea di tengah, kelenjar tiroid dalam batas normal.  KGB : Preauricular (-/-) Auricular posterior (-/-) Oksipital (-/-) Tonsilar (-/-) Submandibular (-/-) Submental (-/-) Servical superficial (-/-) Servical posterior (-/-) Servical profunda (-/-) Supraclavicular (-/-) Paru Inspeksi



: Gerakan dinding dada simetris, tidak terdapat deviasi, tidak terdapat retraksi sela iga



Palpasi



: Vokal fremitus teraba simetris



Perkusi



: Paru kiri-kanan (sonor/sonor) Batas paru-hati  ICS 5 linea midclavicula dextra. Batas paru-lambung  ICS 7 linea axilaris anterior sinistra Tidak terdapat peranjakan paru



Auskultasi



:Vesikuler kanan dan kiri, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)



Jantung Inspeksi



: Iktus kordis tidak terlihat, tidak terlihat bendungan vena



Palpasi



: Iktus kordis teraba 2 jari di bawah areola mammae sinistra



Perkusi



: Batas jantung Kanan ICS 5 linea midsternalis Batas jantung kiri ICS 6 linea midclavicula sinistra



Auskultasi



: S1>S2 pada katup mitral dan tricuspid S2>S1 pada katup aorta dan pulmonal Tidak terdapat bunyi jantung lain di luar bunyi jantung 1 dan 2



KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA PERIODE 14 DESEMBER 2015 – 23 JANUARI 2016 MOHAMMAD FAISAL AMIN 1161050233 8



Abdomen Inspeksi



: Tampak datar, umbilicus tidak menonjol, vena melebar (-), perubahan warna kulit (+), massa (-), striae (-), sikatriks (-), selulit (-)



Auskultasi



: Bising usus (+), normal 6x/menit



Perkusi



: Timpani di seluruh lapang abdomen



Palpasi



: Hepar, limpa, tidak teraba membesar. Nyeri tekan dan nyeri tekan lepas(-). Defence muscular (-)



Urologi Inspeksi



: Suprapubik tampak datar



Palpasi



: Nyeri tekan suprapubik (-)



Perkusi



: Pekak, nyeri ketuk suprapubik (-), nyeri ketuk CVA (-/-)



Ekstremitas Atas



: Akral Hangat, capilary refill time < 2 detik, edema (-), jejas dan kelainan bentuk (-)



Bawah



: Akral Hangat, capilary refill time < 2 detik, edema (-), jejas dan kelainan bentuk (-)



Tulang belakang



: tidak terdapat kelainan



KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA PERIODE 14 DESEMBER 2015 – 23 JANUARI 2016 MOHAMMAD FAISAL AMIN 1161050233 9



Pemeriksaan Neurologi     



: tidak ada kelainan



Refleks fisiologis ++/++ Refleks patologis -/Rangsang meningen -/Saraf kranial dan sesnorik normal Kekuatan motorik 555 555 5 5



Genitalia



555 555 5 5



: dalam batas normal, keputihan (-), perdarahan (-)



Anus dan Rektum : Tidak dilakukan pemeriksaan (tidak ada indikasi) Status Lokalis         



Jenis Lokasi Penyebaran Susunan Bentuk Ukuran Batas Tepi Bagian tengah



: makula eritema, vesikel, papula : tangan, paha, punggung, perut : generalisata : linier : bulat : milier : tegas : tidak aktif, tidak menonjol : tidak ada central healing, tidak menonjol



KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA PERIODE 14 DESEMBER 2015 – 23 JANUARI 2016 MOHAMMAD FAISAL AMIN 1161050233 10



KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA PERIODE 14 DESEMBER 2015 – 23 JANUARI 2016 MOHAMMAD FAISAL AMIN 1161050233 11



C. Pemeriksaan penunjang Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang PERUMUSAN MASALAH KESEHATAN PASIEN Diagnosis Holistik A. ASPEK PERSONAL Keluhan utama : Rasa gatal dan perih pada tangan, kaki punggung dan perut Kekhawatiran : Pasien khawatir keluhan yang dirasakannya semakin berat dan Harapan



mengganggu aktifitas pasien : Pasien berharap keluhannya segera hilang dan tidak mengganggu lagi



A.    



ASPEK KLINIS Diagnosa kerja Diagnosa banding Status gizi Terapi    



: Dermatitis Kontak Iritan : Dermatitis Kontak Alergi : Normal : CTM tab 4 mg 2x sehari 10 tablet Dexamethasone tab 0.5 mg 2x sehari 10 tablet PK 0.01% Salep Betametason 0.1%



B. ASPEK RESIKO INTERNAL  Kurangnya pengetahuan tentang penyakit kulit  Pasien tidak terlalu memerhatikan hal apa saja yang dapat membuat tubuhnya menjadi sakit  Pasien tidak peduli terhadap penyakitnya C. ASPEK PSIKOSOSIAL KELUARGA  Tingkat pengetahuan keluarga mengenai penyakit kulit masih sangat kurang  Hubungan sosial dengan keluarga harmonis antara ayah dan ibu pasien. Pasien selalu ingin selalu cerita apa saja yang sudah dia lakukan. Tidak ada kerahasiaan antara pasien dengan orang tua pasien. D. DERAJAT FUNGSIONAL Derajat satu : Pasien tidak memiliki keterbatasan beraktifitas dan masih dapat melakukan pekerjaan sendiri Derajat dua : Pasien memiliki sedikit keterbatasan atau mulai mengurangi pekerjaannya



KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA PERIODE 14 DESEMBER 2015 – 23 JANUARI 2016 MOHAMMAD FAISAL AMIN 1161050233 12



Derajat tiga



: Pasien masih mampu melakukan perawatan diri sendiri, tetapi



tidak mampu melakukan pekerjaan ringan Derajat empat : Pasien memiliki banyak kesulitan, dalam keadaan tertentu masih dapat melaukan perawatan diri sendiri, tetapi sebagian besar aktivitasnya hanya duduk dan berbaring Derajat lima : Pasien bergantung sepenuhnya kepada orang lain



RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN No 1.



Kegiatan Aspek Personal



Rencana Intervensi Evaluasi: Keluhan, kekhawatiran, dan harapan pasien Edukasi: - Memberikan informasi



Sasaran



Waktu



Sasaran yang



Pasien



45



diharapkan Keluhan dan



dan



menit



kehawatiran keluarga



keluarga



pasien berkurang Pasien dan keluarga memahami



mengenai penyakit



dan mengerti tentang



dermatitis, penyebab,



penyakit, gejala,



gejala klinis,



pencegahan dan



pengobatan, prognosis -



pengobatan atas



serta pencegahannya Meyakinkan pasien



penyakit yang



bahwa penyakitnya di



dialami oleh pasien



berikan pengobatan dan memberi edukasi untuk meminum obat 2



Aspek Klinis



secara rutin. Evaluasi : Melakukan pemeriksaan



Pasien



tanda vital dan pemeriksaan fisik umum Terapi :  CTM tab 4 mg 2x 



sehari 10 tablet Dexamethasone



KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA PERIODE 14 DESEMBER 2015 – 23 JANUARI 2016 MOHAMMAD FAISAL AMIN 1161050233 13



3 hari



-



Pasien menjalankan terapinya dengan baik dan pengobatan sukses



tab 0.5 mg 2x  



sehari 10 tablet Salep PK 0.01% Salep Betametason 0.1%



Terapi non medikamentosa : - Edukasi mengenai -



penyakit dermatitis Edukasi untuk mengenali bahan apa saja penyebab pasien



-



alergi Edukasi agar lebih memerhatikan kondisi



3.



Aspek Resiko



kesehatan pasien Edukasi: - Memberikan



Pasien



30



-



menit



memiliki kesadaran



informasi kepada



Internal



untuk memperbaiki



pasien bahwa



gaya hidup dan pola



penyakit dermatitis



-



Pasien



tidak menular



makan pasien Pasien



sehingga tidak



memiliki kesadaran



perlu hawatir dan



untuk minum obat



dapat segera



sesuai ketetuan yang



sembuh dengan



sudah di anjurkan



minum obat teratur Menyarankan



oleh dokter.



pasien menjalani pola hidup teratur dan mengkonsumi 4.



Aspek psikososial,



gizi seimbang Edukasi: - memantau pola



Pasien dan



hidup pasien KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA PERIODE 14 DESEMBER 2015 – 23 JANUARI 2016 MOHAMMAD FAISAL AMIN 1161050233 14



1 bulan



Hubungan pasien dengan keluarga



keluarga, dan



-



sehari-hari mengingatkan



keluarga



tetap terjalin baik



pasien



dan harmonis.



pasien agar dapat



lingkungan



menjauhi pemicu



pasien -



dari penyakitnya Mengingatkan agar tetap menjaga hubungan baik dengan semua anggota keluarganya agar keadaan rumah menjadi tetap dalam kondisi yang baik



TINDAK LANJUT DAN HASIL INTERVENSI Tanggal Pertemuan ke-1 Senin, 11 Januari 2016



Intervensi yang di lakukan, diagnosis holistik dan rencana selanjutnya Saat kedatangan yang pertama dilakukan beberapa hal yaitu: 1. Mengucapkan salam, memperkenalkan diri dan menjalin hubungan yang baik dengan pasien 2. Meminta persetujuan pemeriksaan kepada pihak pasien 3. Melakukan anamnesis mulai dari identitas sampai riwayat psikososial ekonomi dan melakukan pemeriksaan fisik dasar 4. Membuat diagnosis holistik kepada pasien 5. Menyusun penatalaksanaan masalah yang dialami pasien dan keluarga Intervensi yang di berikan 1. Memberitahu pasien tentang penyakit, faktor resiko dan pencegahan 2. Memberikan semangat dan motivasi kepada pasien agar dapat sembuh dari penyakitnya 3. Memberitahukan kepada pasien bahwa obat harus di minum secara teratur sesuai aturan yang dianjurkan



KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA PERIODE 14 DESEMBER 2015 – 23 JANUARI 2016 MOHAMMAD FAISAL AMIN 1161050233 15



4. Mengedukasi gaya hidup pasien Intervensi yang diberikan 1. Melakukan anamnesis untuk mengevaluasi penyakit pasien 2. Memeriksa kembali keadaan fisik pasien 3. Mengingatkan untuk melanjutkan terapi yang sudah di



Pertemuan ke -2 Rabu, 13 Januari 2016



berikan. 4. Memotivasi untuk melakukan perubahan gaya hidup dengan Petemuan ke-3 Kamis, 14 Januari 2016



maksimal untuk meningkatkan taraf kesehatan pasien. Intervensi yang diberikan 1. Melakukan anamnesis untuk mengevaluasi penyakit pasien 2. Memeriksa kembali keadaan fisik pasien 3. Mengingatkan untuk melanjutkan terapi yang sudah di berikan. 4. Memotivasi untuk melakukan perubahan gaya hidup dengan maksimal untuk meningkatkan taraf kesehatan pasien.



Kesimpulan Penatalaksanaan Pasien Dalam Binaan Pertama Diagnosis holistic pada saat berakhirnya pembinaan pertama Aspek personal



: rasa gatal dan perih pada tangan, kaki, punggung dan perut. Pasien



khawatir keluhan yang dirasakannya akan semakin bertambah parah Aspek klinis



: dermatitis kontak iritan



Aspek gizi



: normal



Aspek resiko internal :   



Kurangnya pengetahuan tentang penyakit dermatitis Pasien tidak mengetahui faktor-faktor yang dapat menyebabkan dirinya menjadi alergi Ketidakpedulian pasien terhadap penyakit yang dideritanya



Aspek psikososial dan lingkungan : 



Hubungan pasien dengan keluarganya sangat baik dan harmonis. Pasien dan keluarganya selalu terbuka atau mau menceritakan kepada satu sama lain jika ada sesuatu yang dialaminya.



Derajat fungsional



: derajat 1



Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan pasien : 



Pasien mau mengikut anjuran yang diberikan oleh dokter untuk menjaga pola hidupnya dengan baik, menjauhi faktor-faktor yang bisa membuatnya alergi.



KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA PERIODE 14 DESEMBER 2015 – 23 JANUARI 2016 MOHAMMAD FAISAL AMIN 1161050233 16







Pasien dan keluarga setuju untuk bekerja sama dalam menyelesaikan asalah kesehatan pasien.



Faktor penghambat terselesaikannya masalah pasien :  



Pasien takut jika penyakitnya akan bertambah buruk Pasien cemas jika penyakitnya akan menular kepada keluarga atau orang lain



Home Visit Hari Senin, 11 Januari 2016 Nama



KU



KT



RPD



RPK



RKP



Pemeriksaan



Belum



Tidak



Pasien kurang



fisik TD: 120/90



dan perih



pernah



ada



memerhatikan



mmhg



pada



mengalam



keluhan



alergi pada



N : 82x/menit



tangan,



i keluhan



yang



diri pasien.



RR:



kaki,



seperti ini



sama di



Pasien masih



20x/menit



punggung



keluarga



kurang



S: 37.0 0c



dan perut



pasien



kesadarannya



Siti Nur



Rasa gatal



Fadilah



-



untuk kesehatan dirinya sendiri



PEMERIKSAAN STATUS GENERALIS Kepala Mata Telinga Hidung Tenggorokan Gigi dan mulut Leher KGB Paru



Dalam batas normal Dalam batas normal Dalam batas normal Dalam batas normal Dalam batas normal Dalam batas normal Dalam batas normal Dalam batas normal Dalam batas normal



SOSIAL Aspek



Observasi



Baik



Cukup



Kutang



KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA PERIODE 14 DESEMBER 2015 – 23 JANUARI 2016 MOHAMMAD FAISAL AMIN 1161050233 17



Tidak



Keterangan



tahu Sosial



Spiritual



Hubungan



Pasien memiliki



antar



hubungan keluarga



keluarga



sangat baik dan



Hubungan



harmonis Pasien memiliki



antar



hubungan dengan



tetangga Ibadah



tetangga yang baik Pasien selalu melaksanakan shalat dan



Pergi ke



rajin mengaji Pasien selalu pergi ke



tempat



masjid untuk mengaji



ibadah



setiap sore



EKONOMI Observasi Kepala keluarga



Ya



Tidak



Keterangan Kepala keluarga



bekerja



bekerja sebagai



Mempunyai



tukang bakso Memiliki sebuah



kendaraan pribadi Tinggal di rumah



sepeda motor Pasien tinggal di



pribadi Pendapatan per bulan



rumah milik pribadi Pasien tidak bekerja, masih bergantung



Mempunyai alat



kepada orang tuanya TV, rice cooker,



elektronik di rumah



kulkas, kipas angina,



Mempunyai alat



DVD player Telepon genggam



komunikasi EDUKASI KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA PERIODE 14 DESEMBER 2015 – 23 JANUARI 2016 MOHAMMAD FAISAL AMIN 1161050233 18



-



Mengingatkan pasien untuk teratur minum obat Mengingatkan pasien untuk selalu menghindari hal-hal apa saja yang dapat



-



membuatnya menjadi alergi Mengingatkan pasien untuk menjaga pola hidup sehat, makan makanan yang sehat Istirahat cukup



Home visit hari Rabu, 13 Januari 2016 Nama



KU



KT



RPD



RPK



RKP



Pemeriksaan



Belum



Tidak



Pasien minum



fisik TD: 120/80



dan perih



pernah



ada



obat dengan



mmhg



pada



mengalam



keluhan



teratur, dan



N : 78x/menit



tangan,



i keluhan



yang



sudah mulai



RR:



kaki,



seperti ini



sama di



peduli dengan



22x/menit



punggung



keluarga



penyakitnya



S: 37.2 0c



dan perut



pasien



Siti Nur



Rasa gatal



Fadilah



-



(-)



KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA PERIODE 14 DESEMBER 2015 – 23 JANUARI 2016 MOHAMMAD FAISAL AMIN 1161050233 19



PEMERIKSAAN STATUS GENERALIS Kepala Mata Telinga Hidung Tenggorokan Gigi dan mulut Leher KGB Paru



Dalam batas normal Dalam batas normal Dalam batas normal Dalam batas normal Dalam batas normal Dalam batas normal Dalam batas normal Dalam batas normal Dalam batas normal



EDUKASI: -



Mengingatkan pasien untuk menjaga pola hidup sehat, makan makanan yang sehat Makan banyak makanan bergizi, sayur dan buah Mengingatkan pasien selalu menghindari hal-hal yang dapat membuatnya alergi Memberikan informasi ke keluarga pasien mengenai kondisi pasien saat ini, dan membutuhkan peran keluarga demi kesehatannya



Home visit hari Kamis, 14 Januari 2016 Nama



KU



KT



RPD



RPK



RKP



Pemeriksaan



Belum



Tidak



Pasien minum



fisik TD: 120/90



dan perih



pernah



ada



obat dengan



mmhg



pada



mengalam



keluhan



teratur, dan



N : 78x/menit



tangan,



i keluhan



yang



sudah mulai



RR:



kaki,



seperti ini



sama di



peduli dengan



22x/menit



punggung



keluarga



penyakitnya



S: 37.2 0c



dan perut



pasien



Siti Nur



Rasa gatal



Fadilah



-



(-)



PEMERIKSAAN STATUS GENERALIS Kepala Mata Telinga



Dalam batas normal Dalam batas normal Dalam batas normal



KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA PERIODE 14 DESEMBER 2015 – 23 JANUARI 2016 MOHAMMAD FAISAL AMIN 1161050233 20



Hidung Tenggorokan Gigi dan mulut Leher KGB Paru



Dalam batas normal Dalam batas normal Dalam batas normal Dalam batas normal Dalam batas normal Dalam batas normal



EDUKASI: -



Mengingatkan pasien untuk menjaga pola hidup sehat, makan makanan yang sehat Makan banyak makanan bergizi, sayur dan buah Mengingatkan pasien selalu menghindari hal-hal yang dapat membuatnya alergi Memberikan informasi ke keluarga pasien mengenai kondisi pasien saat ini, dan membutuhkan peran keluarga demi kesehatannya



DOKUMENTASI



RUANG TAMU



KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA PERIODE 14 DESEMBER 2015 – 23 JANUARI 2016 MOHAMMAD FAISAL AMIN 1161050233 21



DAPUR



KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA PERIODE 14 DESEMBER 2015 – 23 JANUARI 2016 MOHAMMAD FAISAL AMIN 1161050233 22



KAMAR MANDI



KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA PERIODE 14 DESEMBER 2015 – 23 JANUARI 2016 MOHAMMAD FAISAL AMIN 1161050233 23



JEMURAN



KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA PERIODE 14 DESEMBER 2015 – 23 JANUARI 2016 MOHAMMAD FAISAL AMIN 1161050233 24



KAMAR TIDUR



KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA PERIODE 14 DESEMBER 2015 – 23 JANUARI 2016 MOHAMMAD FAISAL AMIN 1161050233 25