Study Kasus 3 Ny - Darisem [PDF]

Citation preview

A. Informasi Umum / Identitas Pasien 1. Inisial Pasien : Ny. D 2. Umur : 45 tahun 3. Jenis Kelamin : Perempuan 4. Suku Bangsa : Jawa 5. Status Perkawinan : Belum Kawin 6. Kondisi Sosial Ekonomi : Ny.D termasuk dalam golongan ekonomi menengah ke bawah B. Data Pasien Saat Awal Masuk Rumah Sakit 1. Tanggal masuk : 15 Januari 2011 2. Keadaan saat masuk RS - Keluhan utama : Benjolan di perut - Keluhan tambahan: lemah - Riwayat pasien sekarang : Pasien datang dari poli kebidanan dan kandungan dengan benjolan di perut sebesar kepala bayi, perut membesar sejak 4 bulan yang lalu. - Keadaan umum : sedang 3. Diagosa penyakit : PoAo 45th post histerektomi total e.c adhesiolitis a.i mioma uteri subserosa, ascites 4. Terapi yang diberikan a. Terapi diit : NB TKTP b. Terapi medis : operasi pada tanggal 17 Januari 2011 c. Terapi pengobatan : - Infus RL 16 tpm - Ceftriaxon - Cefadroxil tab 3 x 500 mg - Asam mefanamat 3 x 500 mg - OBH syr 3 x 1 - Vit C - Metronidasol 5. Data riwayat kesehatan dan pengobatan sebelum dirawat Pasien belumpernah mendapatkan pengobatan sebelumnya. 6. Data riwayat gizi sebelum dirawat dan sebelum studi kasus - Kebiasaan hidup : Pola makan tidak teratur, tidak mempunyai alergi dan pantangan terhadap jenis makanan tertentu. - Dietary FFQ  Makanan Pokok : 2-3 kali/ hari  Lauk hewani : 1 kali/ minggu  Lauk nabati : 2 - 3 kali/hari  Sayuran : 3 kali / hari  Buah : Susu :-



1



 Snack : Lain-lain :C. Assesmen Gizi a. Pengkajian Data Riwayat diet dan riwayat Makan i. Asupan makan zat gizi Dari hasil recall 24 jam dapat diketahui asupan makanan pasien adalah E : 673,2 kkal, P : 30,3 gram, Lemak : 15,3 gram, dan karbohidrat: 104 ii. iii. iv.



gram Pengetahuan dan perilaku gizi Pasien sebelumya belum pernah menjalankan diit khusus Aktivitas fisik Aktifitas : sedang Jumlah jam kerja : tidak menentu Jumlah jam tidur sehari : 5 - 7 jam/hari Jenis olahraga : Ketersediaan pangan Pasien dari keluarga social ekonomi menengah kebawah. Dirawat diRumah sakit dengan fasilitas jamkesmas. Bekerja sebagai pembantu rumah tangga di tempat saudaranya. Ketersediaan makanan di rumah selama sebelum sakit baik. Makan paling sering dengan nasi , lauk nabati dan sayur dengan lauk hewani kadang kadang. Fasilitas memasak



: makanan disiapkan sendiri v. Kemampuan pasien untuk menerima makanan  Nafsu makan : menurun  Alergi : Masalah gastrointestinal antara lain : - Nyeri ulu hati :- Mual :- Muntah :- Diare :- Konstipasi :- Anoreksia :- Perubahan pegecapan/penciuman : vi. Pemenuhan kebutuhan gizi Table . Asupan makan pasien Zat Gizi Energi Protein Lemak Karbohidrat



Jumlah Asupan 673,2 kkal 30,3 gram 15,3 gram 104 gram



2



Kebutuhan 2005,52 kkal 63,45 gram 55,7 gram 312,6 gram



% Kebutuhan 33,5 % 47,7 % 27,46 % 33,26 %



Berdasarkan hasil recall maka asupan makan pasien tergolong kurang, hal ini disebabkan sebelum menjalani operasi nafsu makan pasien menurun dan dikarenakan rasa sebah yang dirasakan pasien. vii. Interaksi obat dan zat gizi Tabel . Interaksi obat dan zat gizi



Pengobatan Infus IVFD RL Ceftriaxon Cefadroxil Asam mefanamat OBH syrup Vit. C Metronidasol



Fungsi obat



Interaksi dengan makanan



Penganti elektrolit Antibiotic Antibiotic Analgesic Obat batuk



Menurunkan taste Menurunkan taste Menyebabkan mual



Bakterisid



-



b. Pengkajian Data Anthropometri TB = 147 BB = 41 BBI = 42,3 kg LLA = 24 cm Status gizi = 24 = 80,26 % (status gizi kurang) 29,9 c. Pengkajian Data Biokimia Pengkajian data biokimia diperoleh dari hasil uji laboratorium yang dilakukan pada tanggal 18 Januari 2011. Table. Hasil uji laboratorium Tanggal 18/1 2011



Pemeriksaan Hb Leukosit Ht eritrosit trombosit MCV MCH MCHC RDW MPV Basofil Eosinofil Batang



Hasil 10 13070 31 3,6 282.000 85,2 27,9 32,8 14,5 8,8 0,2 0,3 0,0 3



Nilai normal 11,5 – 13,5 4500 - 14500 35 - 45 4,0 – 5,2 150000 - 450000 79 - 99 27 - 31 33 - 37 11,5 – 14,5 7,2 – 11,1 0,0 – 1,0 2,0 – 4,0 2,0 – 5,0



Ket. rendah normal rendah rendah normal normal normal rendah normal normal normal rendah Rendah



Segmen Limfosit Monosit Total protein albumin globulin GDS Natrium Data Rekam Medik 2011



86,9 7,5 5,1 4,91 2,38 2,52 72 137



40 - 70 25 - 40 2,0 – 8,0 6,4 – 8,2 3,5 – 4,5 2,7 – 3,2 ≤ 200 136 – 145



Tinggi Rendah Normal Rendah Rendah Rendah Normal Normal



d. Pengkajian Data Klinis/Fisik Data klinis diperoleh dengan melihat catatan medik pasien. Table . Hasil pemeriksaan klinis Tanggal Pemeriksaaan 18 Januari Tekanan darah (mmHg)



Hasil 110/70



Nilai normal 120/80



Ket. Normal



2011



Nadi (x/menit)



80



65 – 100



Normal



Respirasi (x/menit)



20



16 – 20



Normal



viii.



Suhu (ºC) 37,1 36 – 37 Kesehatan mulut, penampilan fisik, otot lemak subkutan Kesehatan mulut - Sariawan : tidak - Gangguan menelan : tidak - Kelengkapan gigi geligi : lengkap Keadaan umum : Sedang Kesadaran : Composmentis Mata : Ca -/- , SI -/Hidung : Discarge (-/-), NCH (-) Telinga : Disehere (-/-) Mulut : Lidah sinosis (-) Leher : Perosi trakcea (-) Abdomen : Supel Ekstrimitas atas bawah : tidak oedema



Normal



D. Diagnosa Gizi 1. Inadequate intake zat gizi berkaitan dengan nafsu makan menurun ditandai asupan makan kurang dari kebutuhan (E=33,5 %, P=47,7 %, L=27,46 %, KH=33,26 %) 2. Peningkatan kebutuhan zat gizi berkaitan dengan adanya tindakan operasi ditandai dengan adanya luka operasi



4



E. Implementasi a. Perencanaan asuhan gizi  Tujuan Diit - Meningkatkan asupan makan - Memberikan makanan sesuai dengan kebutuhan dan kemampuan pasien Meningkatkan status gizi normal  Prinsip dan Syarat Diit - Energi diberikan tinggi yaitu 2005,52 K - Protein diberikan tinggi untuk penyembuhan sebesar 2 gr/kg BB -



-



sebesar 84,6 gr Lemak diberikan sedang 25 % dari kebutuhan Karbohidrat diberikan sesuai dengan kebutuhan yaitu sisa dari



kebutuhan energy Vitamin dan mineral cukup Bentuk makanan biasa  Perhitungan Kebutuhan Energi dan Zat Gizi Perhitungan kebutuhan menggunakan rumus Haris Benedict BEE = 655 + (9,6 x BB) + (1,8 x TB) - (4,7 x U) = 655 + (9,6 x 42,3) + (1,8 x 147) - (4,7 x 45) = 655 + 406,08 + 264,6 - 211,5 = 1114,18 E total = BEE x f. aktv x f. injury = 1114,18 x 1,2 x 1,5 = 2005,52 K Protein = 1,5 /kg BB = 84,6 g Lemak = 25% x 2005,52 = 55,7 g KH = 2005,52 – 338,4 – 501,3 = 291,45 g -



 Pemberian Diit - Diit : NB TKTP - Bentuk Makanan : biasa - Rute : Oral b. Implementasi asuhan gizi  Pasien diberikan diit TKTP dengan bentuk makanan NB dengan jumlah kebutuhan gizi : Energi : 2005,52 kkal Protein : 84,6 gram Lemak : 55,7 gram Karbohidrat: 291,45 gram  Makanan diberikan sesuai dengan kemampuan pasien  Makanan diberikan 3 kali makanan utama 1 kali snack dan 1 kali susu.



5



F. Monitoring & Evaluasi Monitoing dan evaluasi dilakukan terhadap :  Dietery : Asupan makan  Pemeriksaan fisik/klinis : Tekanan darah, suhu, nadi dan Respirasi, luka bekas operasi  Pemeriksaan biokimia : Hb, albumin, total protein, gobulin G. Pembahasan kasus / kemajuan pasien a. Asupan Energi dan Zat Gizi Tabel . Monitoring dan Evaluasi Asupan Energi dan Zat Gizi Tanggal



Asal Makanan



Energi (kkal) 568,6 500,1 1068,7 684,86 224,44 909,3 1978 989 2005,52 49,3 kurang



20 – 1 – 2011



RS Luar RS Total asupan 21 – 1 – 2011 RS Luar RS Total asupan Jumlah total asupan Rata – rata asupan/hari Kebutuhan Prosentase rata-rata asupan / hari Keterangan



Protein (gr ) 15,3 6,4 21,7 27,1 3,5 30,6 52,3 26,15 84,6 30,9 kurang



Lemak (gr) 27,1 5,8 32,9 12,6 0,6 13,2 46,1 23,05 55,7 41,3 kurang



KH (gr) 69,2 103,2 172,4 117,4 51,2 168,6 341 170,5 291,45 58,5 kurang



Berdasarkan hasil pengamatan selama studi kasus, asupan pasien dogolongkan dengan cut of points Roedjito Djiteng (1989) yaitu : 1. Baik : 80 - 100 % 2. Cukup : 70 – 79 % 3. Sedang : 60 – 69 % 4. Kurang : < 70 % Berdasarkan hasil pengamatan selama studi kasus, asupan energi dan zat gizi pasien tergolong kurang, karena asupan rata-rata tidak lebih dari 80%. Pada hari pertama pengamatan setelah operasi tiga hari sebelum pengamatan luka jahitan masih terasa sakit sehingga nafsu makan pasien menurun. Pada hari terakhir pengamatan nyeri masih dirasakan oleh pasien, nafsu makan pasien juga masih menurun. Asupan makan pasien hari pertama dan hari kedua pengamatan tergolong kurang. Keadaan ini dipengaruhi juga oleh pemberian obat asam mefanamat. Interaksi asam mafenamat dengan makanan dapat menimbulkan rasa mual. Keluhan



6



pasien yang msih dirasakan pada saat pengamatan salah satunya ingin muntah saat makan nasi. Keluhan ini dapat disebabkan selain karena nafsu makan yang menurun akibat luka bekas jahitan yang msih nyeri, dan rasa sebah yang dirasakan pasien, juga dipengaruhi oleh interaksi dari pemberian asam mefanamat tersebut. Selama dua hari pengmatan pasien hanya mengkonsumsi sedikit makanan dari rumah sakit dan makanan dari luar rumah sakit. b. Pemeriksaan Fisik dan Klinis Pemeriksaan Fisik Tabel. Pemeriksaan fisik No 1. 2.



Tanggal 20 Januari 2011



Pemeriksaan Fisik Keadaan umum baik, kesadaran composmentis, mual(+), muntah (-), bekas luka jahitan nyeri saat batuk 21 Januari 2011 Keadaan umum baik, kesadaran composmentis, mual(+), muntah (-), batuk, bekas luka jahitan masih sakit, setiap makan ingin muntah Pemerikasaan fisik pasien pada awal hingga akhir study kasus



tidak jauh berubah. Luka bekas jahitan operasi belum kering dan masih terasa sakit. Selama dua hari pengamatan pula, mual masih dirasakan seiap saat makan akibat pengaruh obat yang diberikan yaitu asam mefanamat. Asam mefanamat berfungsi sebagai analgesik ini jika beinteraksi dengan makanan efeknya dapat menyebabkan rasa mual. Pemeriksaan Klinis Tabel . Pemeriksaan klinis Tanggal 20 Januari 2011 21 Januari 2011 Data Rekam Medik 2011 Keterangan : Batas normal  Tekanan darah  Nadi  Respirasi  Suhu



TD (mmHg) 100/70 100/70



Nadi (X/menit) 80 100



Respirasi X/menit 20 24



: 110 - 120/70 - 80 nmmHG : 60 – 80 X/menit : 20 – 28 X/menit : 36 – 37 0C



7



Suhu 0C 37o 36,8o



Pemeriksaan



klinis



dari



awal



pengamtatan



hingga



akhir



pengamatan terjadi perubahan. Untuk tensi darah pasien masih tergolong normal yaitu 100/70 mmHg pada hari pertama dan kedua pengamatan sama. Respirasi dan suhu pasien selama pengamatan tergolong normal. Sedangkan untuk nadi pada akhir study kasus meningkat diatas normal. Peningkatan nadi ini disebabkan karena pasien merasa takut c. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan laboratorium hanya dilakukan sekali



selama



pengamatan sehingga tidak dapat diamati perubahannya. Total protein, albumin dan globulin rendah setelah operasi. Post operasi dapat menyebabkan penurunan albumin, globulin serta total protein, karena itu diperlukan penambahan protein pada diit yang diberikan. d. Hasil Monitoring Perkembangan Diit Selama pengamatan study kasus, pasien tidak mengalami perubahan diit. Diit masih diberikan dalam bentuk nasi dengan penambahan tktp untuk memenuhi kebutuhan zat gizi pada masa penyembuhan luka, serta untuk meningkatkan status gizi menjadi normal. e. Hasil Monitoring Pemeriksaan Antropometi Pemeriksaan anthropometri dilakukan sebelum studi kasus dan pada akhir studi kasus. Hasil pemeriksaan antrhopometri tidak mengalami perubahan, yaitu untuk LLA masih sama seperti pada awal studi kasus 24 cm. Status gizi pasien termasuk dalam status gizi kurang. H. KESIMPULAN  Diagnosa pasien adalah post histerektomi total e.c adhesiolitis a.i mioma uteri subserosa  Assesment Gizi Pasien antara lain : 1) Antropometri : Status gizi pasien kurang (LLA = 24) 2) Biokimia : albumin,globulin, total protein, Hbrendah post operasi 3) Fisik/klinis : ku sedang, kesadaran cm 4) Dietary History : asupan kurang  Intervensi Gizi yang dilakukan pada pasien yaitu dengan memberikan diit Nasi TKTP, bentuk makan biasa dan cara pemberian oral  Asupan makan pasien selama studi kasus termasuk kategori kurang  Monitoring dan evaluasi



8



 Pemeriksaan fisik



: Keadaan umum sedang, kesadaran dari



compos mentis  Pemeriksaan Klinis



: Tekanan darah, nadi, suhu dan respirasi



baik  Pemeriksaan Biokimia pemeriksaan ulang)  Dietary  Antropometri



: tidak dapat dimonitor (tidak dilakukan : Asupan makan pasien kurang : Status Gizi pasien kurang



9