Supervisi IPCN [PDF]

Citation preview

CHEK LIST SUPERVISI IPCN INSTALASI RAWAT INAP DAN RAWAT JALAN



Bulan Hari Tanggal A



B



:



Bangsal : Materi



Manajemen Lingkungan Perabot (meja, almari, kursi, trolly, dll) bersih tidak ada debu Plafom, dinding tidak berjamur Tidak ada lawa-lawa di sudut ruangan Lantai bersih, kering dan tidak licin Jendela kaca bersih Tidak terdapat makanan dan minuman di tempat penyimpanan obat dan nurse station Suhu kulkas obat dan ruangan selalu dicek dibuktikan dengan grafik Tidak ada binatang vector (seperti: kecoa, tikus, semut, lalat, kucing, dll) Troly tindakan rapi dan bersih Lemari penyimpanan obat dan alkes rapi dan bersih Total nilai MANAJEMEN LIMBAH Tersedia tempat sampah dengan kebutuhan (infeksius dan non infeksius dan benda tajam) Tempat sampah dalam kondisi bersih dan terlapisi dengan kantung plastik yang sesuai dengan jenis limbah Pembuangan limbah sesuai dengan jenis limbah (limbah padat infeksius dan non infeksius, limbah cair dan benda tajam) Ada spilkit, lengkap dan siap pakai Sampah diambil dari unit setiap hari atau ¾ penuh Total nilai



Ya



TDK



Temuan Keterangan



Supervisor : Rekomendasi



Paraf



C



D



E



F



ALAT PELINDUNG DIRI Tersedia APD sesuai kebutuhan (kacamata, apron, sepatu boot, sarung tangan, tutup kepala dan masker) Petugas menggunakan APD sesuai indikasi Cara memakai sudah benar (tidak menggantungkan masker dileher, di jidat, disaku dan menulis, menerima telepon tidak menggunakan sarung tangan) APD yang tidak disosable dibersihkan setiap hari/setiap selesai dipakai Tersedia tempat APD yang baik dan bersih Total nilai FASILITAS HAND HYGIENE Ada wastafel cuci tangan, dan dilengkapi dengan tisu, tempat sampah dan sabun antiseptik chlorhexidie 2%, atau 4% Tersedia handrub disetiap kamar pasien dan koridor ruangan Semua fasilitas berfungsi dengan baik dan dalam kondisi bersih Total nilai MANAJEMEN LINEN Penyimpanan linen tertata rapi di almari tertutup Ada dokumen pendistribusian dan penerimaan Pemisahan linen kotor sesuai jenisnya Pada waktu mengganti linen, tidak ada linen yang diletakkan dilantai atau tempat yang tidak semestinya, tapi langsung ke troly linen kotor sesuai jenisnya. Total nilai MANAJEMEN PERALATAN PERAWATAN PASIEN Alat kotor dikelola dengan baik sesuai jenisnya (non kritis, semi kritis dan kritis) Peralatan steril disimpan



dengan baik pada tempatnya Semua peralatan kebutuhan pasien selalu siap pakai Tempat penyimpanan alat selalu bersih dan rapi Total nilai



SUPERVISI IPCN RUANG ISOLASI



Bulan



:



Hari Materi Tanggal Tekanan Udara Tekanan Positif Tekanan Negatif Tekanan Seimbang Alat Pelindung Diri Ketersediaan APD Kepatuhan penggunaan APD petugas Kepatuhan APD penunggu Kepatuhan APD pasien Kebersihan Tangan Fasilitas hand hygine hand wash atau hand rub tersedia Pasien dan keluarga paham langkah hh Edukasi Edukasi etika batu Edukasi hand hygiene Pengelolahan sputum Tersedia poster yang sesuai



Bangsal :



Ya



TDK



Temuan Keterangan



Supervisor : Rekomendasi



Paraf



CHEK LIST SUPERVISI IPCN INSTALASI CSSD & LOUNDRY



Bulan



:



Bangsal :



Hari Tanggal



Materi



Ya



TDK



Temuan Keterangan UNIT LOUNDRY



Pemilahan -



-



Nilai Transportasi -



-



-



Nilai PENCUCIAN -



-



-



-



Linen dipisah berdasar jenisnya Kotoran (feces) dibuang ke spoelhoek sebelum dimasukkan troly linen Linen infeksius dimasukkan kantong kuning terlebih dahulu Petugas menggunakan APD



Tersedia troly angkut linen yang tertutup Transportasi linen kotor dan bersih dipisah Petugas menggunakan APD Setelah digunakan, troly linen langsung dibersihkan



Petugas menggunakan APD lengkap Dilakukan penimbangan sebelum dicuci Pencucian dengan mesin yang standar lowndry Pencucian mengikuti prosedur yang ada Nilai



Supervisor : Rekomendasi



Paraf



-



-



-



PENGERINGAN Petugas menggunakan APD lengkap Pengeringan dengan mesin yang standar loundry Pengertian mengikuti prosedur yang lain Nilai



PENYIMPANAN - Linen bersih disimpan di lemari tertutup Susunan linen diatur dengan sistem FIFO (FRIST IN FIRST OUT) - Lemari linen bersih dari debu - Suhu dan kelembapan lemari linen termonitor (ada grafik) Nilai DISTRIBUSI - Petugas menggunakan APD -



Ada from searah terima linen dengan petugas unit lain - Linen bersih dibawa troly tertutup Nilai KEBERSIHAN LINGKUNGAN DAN PERALATAN - Tempat kerja bersih dan terawat - Peralatan habis digunakan dibersihkan dengan disinfektan yang sesuai - Pengelolahan limbah sesuai jenisnya - Fasilitas kebersihan tersedia lengkap sesuai kebutuhan Nilai



ALAT PELINDUNG DIRI - Tersedia fasilitas APD yang lengkap sesuai kebutuhan - Tersedia tempat APD - APD yang tidak sekali pakai langsung di bersihkan untuk digunakan esok hari Nilai KEBERSIHAN TANGAN Ada wastafel cuci tangan, dan dilengkapi dengan tisu, tempat sampah dan sabun antiseptik chlorhexidine 2%, atau 4% Tersedia handrub disetiap ruang laundry Semua fasilitas berfungsi dengan baik dan dalam kondisi bersih Kepatuhan petugas untuk HH Nilai Nilai total



CHEK LIST SUPERVISI IPCN INSTALASI GIZI



Hari & tanggal



Indikator



Kebersihan dapur



1. 2.



Tidak licin Permukaan tidak berdebu 3. Tidak ada lawalawa 4. Tempat sampah tertutup 5. Penempatan tempat sampah tertutup sesuai lokasi 6. Wastafel cuci tangan selalu bersih dan bebas dari peralatan 7. Rak penyimpanan bersih 8. Kelengkapan APD



Cara penyimpanan makanan (sanitasi gudang)



1.



Pengaturan penyimpanan a. Barang yang disimpan mudah diambil dan mudah disimpan b. Ada rotasi penyimpanan (fist in first out) c. Ada kartu stok/cek di setiap barang d. Penyimpanan barang rapi dan sesuai dengan jenisya 2. Keamanan dan kebersihan gudang a. Bebas



Ya



tdk



Temuan Keterangan



Rekomendasi



Paraf Kanit



b.



c.



d.



e.



Fasilitas



1.



2. 3.



Cara pengolahan makanan



1.



binatang (serangga, kecoa, tikus) Tinggi rak dari permukaan lantai ±15cm Jarak antara penyimpanan barang paling atas dengan langit-langit ±60cm Jarak penyimpanan barang dengan dinding ±5cm Suhu ruangan 20º 24ºC



Fasilitas kebersihan tangan APD Poster kebersihan tangan Tempat pengolahan a. Air tidak terkontamina si b. B. pembua ngan air kotor lancar c. Tempat sampah tertutup d. Rapat dari serangga dan tikus e. Tempat penyimpanan bahan makanan tertutup dan bersih f. Penyimpanan alat tertata rapi



2.



Tenaga pengolah a. Penampilan bersih b. Selalu mencuci tangan sebelum menjamah makanan c. Memakai APD ( tutup kepala, masker, celemek, sarung tangan plastik, penjepit) saat menjamah makanan d. Berkuku pendek e. Tidak memakai perhiasaan 3. Proses pengolahan : a. Cara pengolahan makanan bersih b. Bahan makanan yang diolah sesuai dengan jenis dan spesifikasih c. Tempat persiapan meja paeracikan bebas semut, kecoa, tikus dan kucing d. Peralatan pengolahan tidak dicampur adukan cara penggunaan nya



Pengangkutan makanan



1.



2.



3.



4.



Penyimpanan dingin



1.



2. 3.



4.



5.



Cara penyajian makanan



1.



2. 3.



4.



Alur pengangkutan makanan sesuai standart Alat pengangkatan makanan bersih Trolley membawa makanan terpisah dengan alat makan kotor Makanan dibawa dalam container tertutup Sesuai dengan bahan makanan Sesuai suhu Isi pendingin tidak penuh, rapi dan sering tidak buka tutup Ada form pengontrol suhu Formulir diisi secara rutin Kebersihan alat penyajian baik Penampilan petugas bersih Tehnik pelayanan ramah, sopan dan menghormati Tehnik penyajian yang baik, makanan dilakukan erapping



CHEK LIST SUPERVISI IPCN INSTALASI KESEHATAN LINGKUNGAN



Bulan Hari Tanggal A



:



Bangsal :



Supervisor :



Temuan Ya TDK Keterangan PENGOLAHAN LIMBAH CAIRAN TUBUH INFEKSIUS INDIKATOR



B



PENANGANAN DAN PEMBUANGAN DARAH SERTA KOMPONEN DARAH



C



PEMULASARAAN JENAZAH DAN BEDAH MAYAT



D



TOTAL NILAI PENGELOAAN LIMBAH CAIR



E



PELAPORAN PAJANAN LIMBAH INFEKSIUS



F



MANAJEMEN PERALATAN PERAWATAN PASIEN



Rekomendasi



Paraf



CHEK LIST SUPERVISI IPCN INSTALASI KESEHATAN LINGKUNGAN



Bulan Hari Tanggal A



B



:



Bangsal :



Temuan Ya TDK Keterangan KEBERSIHAN RUANGAN DAN PERALATAN Lantai bersih tidak licin Permukaan lantai, dinding dan plafon tidak berdebu Tidak ada lawa-lawa Tempat sampah tertutup Wastafel cuci tangan / sarana cuci tangan selalu bersih dan bebas dari peralatan Kamar mandi selalu bersih dan terpelihara Keranda selalu bersih berdebu dan tidak berkarat FASILITAS Tersedia APD lengkap (sarung tangan, masker, tutup kepala, goggles, gawn/ celemek / apron /, sepatu boot) Alat cuci tangan lengkap diruangan (wastafel, sabun antiseptic, tissue/ handtowel) dan handrub Tersedia handrub di mobil jenazah Tersedia spillkit Tempat sampah infeksius dan non infeksius Tersedia tempat linen kotor Nilai INDIKATOR



Supervisor : Rekomendasi



Paraf