18 0 58 KB
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
GAMPONG LHOK PUUK
KECAMATAN SEUNUDDON SURAT KETERANGAN CERAI Nomor : / /SKC /2022 Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Lhok Puuk Kecamatan Seunuddon Kabupaten Aceh Utara, dengan ini menerangkan bahwa : I.
Nama Tempat/Tgl. Lahir Jenis Kelamin No. KTP Pekerjaan Agama Alamat
: FIRDAUSSYAH : Lhokseumawe, 07-07-1974 : Laki-Laki : 1108080707740001 : PNS : Islam : Desa Lhok Puuk Kec. Seunuddon Kab. Aceh Utara
II.
Nama Tempat/Tgl. Lahir Jenis Kelamin No. KTP Pekerjaan Agama Alamat
: EDAWATI : Lhok Puuk, 17-04-1979 : Perempuan : 1108084704790001. : Mengurus Rumah Tangga : Islam : Desa Lhok Puuk Kec. Seunuddon Kab. Aceh Utara
Nama-nama tersebut di atas pernah menjadi pasangan suami istri, namun sudah bercerai pada Tanggal 22 Juni 2022 Demikian Surat Keterangan ini dipergunakan sebagaimana mestinya.
dibuat
dan
diberikan
untuk
Lhok Puuk, 13 Juli 2022 Geuchik Gampong Lhok Puuk
T. BAKHTIAR
dapat