6 0 180 KB
Klinik. SEHAT SENTOSA Jl. Padang Poncol XI, Jatipadang, Jaksel Telp : (021) 6967699
SURAT KETERANGAN SAKIT No : 21/RS-SS/X/2019 Yang bertanda tangan dibawah ini: Dokter Wiwi menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa: Nama Umur Alamat Pekerjaan
: ....................................................... : ....................................................... : ....................................................... : .......................................................
Waktu diperiksa kesehatannya tanggal : ........................................................................ Ternyata menderita : ...................................................................................................... Surat keterangan ini diberikan kepadanya untuk kepentingan izin tidak masuk selama ....................................................................... Kepada yang berkepentingan harap maklum. Jakarta,
.............................
Dokter yang memeriksa
Dr. Wiwi Ambarwati