7 0 52 KB
`
Kabupaten Kecamatan Desa / Kelurahan
: Serdang Bedagai : Sipispis : Sipispis
Kabupaten Kecamatan Desa / Kelurahan
Kabupaten Kecamatan Desa / Kelurahan
: Serdang Bedagai : Sipispis : Sipispis
UNTUK ARSIP DESA/KELURAHAN
UNTUK ARSIP KECAMATAN
UNTUK YANG BERSANGKUTAN
SURAT KEMATIAN No. 18.46.1/474/209 /VIII/2017
SURAT KEMATIAN No. 18.46.1/474/209/VIII/2017
SURAT KEMATIAN No. 18.46.1/474/209/VIII/2017
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa : 1. Nama Lengkap : Legiman
Nama
: Legiman
Kelamin
: Laki-Laki
Alamat
: Dusun II Desa Sipispis
2. Jenis Kelamin
: Laki - Laki
3. Alamat
: Dusun II Desa Sipispis Kec. Sipispis Kab. Serdang Bedagai
Kec. Sipispis Umur
4. Dilahirkan
: 65 Tahun
6. Umur Pada Saat Kematian
Hari
: Sabtu
Tanggal
: 17 Agustus 2002
Di
: Rumah
Disebabkan Karena
10. Pekerjaan Keterangan
ini
dibuat
atas
dasar
yang
Nama
: Legiman
Kelamin
: Laki-Laki
Alamat
: Dusun II Desa Sipispis
Umur
: 65Tahun
Thn … Bln….. Hari
: Islam
9. Status Perkawinan: Menikah
: Sakit
bahwa :
Kec. Sipispis
7. Kewarganegaraan : WNRI 8. Agama
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan
: Sipispis
5. Tanggal Kematian : 17 Agustus 2017
Telah Meninggal Dunia Pada :
Surat
: Serdang Bedagai : Sipispis : Sipispis
: Wiraswasta
11. Tempat Kematian : dirumah
Telah Meninggal Dunia Pada : Hari
: Sabtu
Tanggal
: 17 Agustus 2002
Di
: Rumah
Disebabkan Karena
: Sakit
Surat
ini
Dusun II Desa Sipispis
sebenarnya. Nama Yang Melapor : Mujilah Hub. Dengan yg Mati : Istri Sipispis, 10 Agustus 2017 Kepala Desa Sipispis
Sebab Kematian
: Sakit
No. Kartu Keluarga/KTP
: 1218082406150001
Sipispis, 10 Agustus 2017 Kepala Desa Sipispis
Keterangan
dibuat
atas
dasar
sebenarnya. Sipispis, 10 Agustus 2017 \ Kepala Desa Sipispis
BAJALINGGEI PURBA
BAJALINGGEI PURBA
yang