7 0 48 KB
PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA DINAS KESEHATAN
PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MAJALENGKA
UPTD PUSKESMAS MAJALENGKA
Alamat : Jl. A. Kusumah No. 413 Majalengka 45411 Email : [email protected]
Alamat : Jl. A. Kusumah No. 413 Majalengka 45411 Email : [email protected]
SURAT KETERANGAN BEROBAT Nomor : 440 / Puskesmas-Mjlk / …….. / 20 ….
SURAT KETERANGAN BEROBAT Nomor : 440 / Puskesmas-Mjlk / …….. / 20 ….
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :
Nama
: …………………………………………………………………………
Nama
: …………………………………………………………………………
Umur
: …………………………………………………………………………
Umur
: …………………………………………………………………………
Pekerjaan
: …………………………………………………………………………
Pekerjaan
: …………………………………………………………………………
Alamat
: …………………………………………………………………………
Alamat
: …………………………………………………………………………
Bahwa benar yang bersangkutan berobat ke Uptd Puskesmas Majalengka pada
Bahwa benar yang bersangkutan berobat ke Uptd Puskesmas Majalengka pada
tanggal ……….
tanggal ……….
Harap yang berkepentingan maklum.
Harap yang berkepentingan maklum. Majalengka, ………………. 20 …. Dokter Pemeriksa,
Majalengka, ………………. 20 …. Dokter Pemeriksa,