Surat Keterangan Janda [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO KECAMATAN SUKOSARI



KANTOR DESA SUKOSARI LOR Jalan Y. Reksosiswono No. 655



SURAT KETERANGAN JANDA NOMOR :474.3/



/430.10.15.2 / 2015



Yang bertanda tangan dibawah ini



: Kepala Desa Sukosari Lor Kecamatan Sukosari Kabupaten Bondowoso.



Dengan ini menerangkan bahwa Nama Lengkap Tempat, Tanggal Lahir Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Status Alamat



: : : : : : : :



MAHMUDAH Lumajang, 21 Agustus 1969 Indonesia Islam Mengurus Rumah Tangga Janda RT. 14 RW.06 Desa Sukosari Lor



Yang bersangkutan diatas benar benar Penduduk Desa Sukosari Lor Kecamatan Sukosari Kabupaten Bondowoso, dan merupakan JANDA dari Almarhum : Nama Lengkap : HADI SUTRISNO, S.Pd. Umur : Alm Pekerjaan : PNS Meninggal Dunia Pad : Hari Kamis, 13 Maret 2015 Alamat : RT. 14 RW.06 Desa Sukosari Lor Selain Istri, almarhum tersebut diatas memiliki anak sebagai Ahli Waris Lainnya sebagai berikut : NO



NAMA



TEMPAT, TGL. LAHIR



PEKERJAAN



1. ARIF WAHYU HIDAYAT



Bondowoso, 13-12-1991



Mahasiswa



2. AKBAR AMIR BUDIARTO



Bondowoso, 15-5-1996



-



3. FIRDA TRI HIDAYANTI



Bondowoso, 7-8-2000



Pelajar



KET.



Demikian surat keterangan ini dibuat dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



Sukosari Lor,



Maret 2015



Kepala Desa Sukosari Lor



MAHFUD