Surat Keterangan Penyakit Tidak Menular [PDF]

Citation preview

FORM E.03



SURAT KETERANGAN LAYAK TERBANG Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Alamat : Dengan ini menyatakan bahwa penderita/pasien di bawah ini : Nama : Tanggal lahir / Umur : Alamat : Diagnosa : Tanggal berangkat : Yang memerlukan pengangkutan dari Sumbawa ke Mataram. a. Tidak menderita penyakit menular atau gila. b. Dapat menempuh perjalanan, dengan kapal air tanpa mengganggu kondisi pasien. c. Tidak mempunyai gejala-gejala yang dapat mengganggu penumpang lain. d. Tidak dapat duduk/dapat duduk selama melakukan perjalanan dengan kapal air. e. Semua kebutuhan yang berkaitan dengan perawatan kesehatan disiapkan/disediakan oleh pasien. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, terima kasih.



Sumbawa,……………………………



(……………………………………)