7 0 48 KB
KLINIK MULYO HUSODO
KLINIK MULYO HUSODO
Bumi Serang Timur Blok A4 No.8 Telp (0254)280 744
Bumi Serang Timur Blok A4 No.8 Telp (0254)280 744
SERANG
SERANG
SURAT KETERANGAN DOKTER
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor:_________________________
Nomor:_________________________
Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter klinik MULYO HUSODO menerangkan bahwa :
Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter klinik MULYO HUSODO menerangkan bahwa :
Nama
:
Nama
:
Umur
:
Umur
:
Pekerjaan
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Alamat
:
Perlu istirahat karena sakit selama (_________) hari, terhitung mulai tanggal __________ s.d _____________
Perlu istirahat karena sakit selama (_________) hari, terhitung mulai tanggal __________ s.d _____________
Demikian surat keterangan ini agar dipergunakan sebagaimana mestinya.
Demikian surat keterangan ini agar dipergunakan sebagaimana mestinya.
Serang,_________________
Serang,_________________
Dokter pemeriksa
Dokter pemeriksa
dr____________________
dr____________________