Surat Kuasa Pemberian Data Rekam Medis [PDF]

Citation preview

SURAT KUASA PEMBERIAN DATA REKAM MEDIS Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ............................................................................................................................... Umur : ................ Tahun Alamat : ............................................................................................................................... ................................................................................................................................ No. KTP : ............................................................................................................................... Hubungan dengan pasien



Sendiri



Suami



Istri



Anak



Orang tua



Lainnya Saya memberi kuasa kepada RSUD Dr. Soegiri Lamongan untuk mendapatkan data medi s dari dokumen Rekam Medis Pasien: Nama : ............................................................................................................................... No. Rekam Medis : ............................................................................................................................... Demikian surat kuasa ini saya buat untuk dipergunakan seperlunya.



Tanggal



: Tanda Tangan Pemberi Kuasa



(..................................................)