Surat Kuasa Pengambilan Ijazah [PDF]

Citation preview

SURAT KUASA Saya yang bertandatangan dibawah ini : Nama Lengkap



:



Tempat / Tanggal Lahir : Prodi / NIM



:



Tahun lulus



:



Alamat



:



Telepon / No. HP



:



Selanjutnya dalam surat kuasa ini disebut sebagai PEMBERI KUASA, dengan ini memberikan KUASA kepada : Nama Lengkap



:



Alamat



:



Telepon / No. HP



:



Selanjutnya dalam surat ini disebut sebagai PENERIMA KUASA, untuk pengambilan Ijazah dan Transkrip Nilai / Sertifikat asli beserta fotokopi yang telah dilegalisir milik pemberi kuasa di Politeknik Kesehatan Bhakti Setya Indonesia Yogyakarta. Demikian surat kuasa ini saya buat untuk keperluan sebagaimana semestinya dan apabila dikemudian hari terdapat kesalahan dan atau sejenisnya, serta akibat penyalahgunaan dari timbulnya surat kuasa ini akan sepenuhnya menjadi tanggungjawab saya selaku pemberi kuasa.



………………… , ……………………….. Penerima Kuasa



Pemberi Kuasa



Materai Rp. 6000,-



Nama Lengkap



Nama Lengkap