7 0 125 KB
DINAS KESEHATAN KABUPATEN POLMAN
PUSKESMAS MASSENGA Alamat : Jl.Olah Raga Kelurahan Polewali No. 01 Telp ......
SURAT KETERANGAN PERKIRAAN PERSALINAN No.
Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan : Nama
: Ny. Santi Sulastri
Umur
: 28 tahun
Pekerjaan
: PNS
Alamat
: Jl.Olah Raga Kelurahan Wattang
Bahwa yang bersangkutan sedang hamil anak ke-2 (Dua) dan diperkirakan akan melahirkan pada tanggal 04 Mei 2015 Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Polewali, 09 April 2015 Bidan Puskesmas Massenga
J U S M A,S.ST NIP. 19720302 199302 2 240