Surat Permohonan DPMPTSP [PDF]

Citation preview

BERKAS PERMOHONAN IZIN USAHA PERTAMBANGAN OPERASI PRODUKSI (IUP-OP) BARU, BAHAN GALIAN MINERAL NON LOGAM (PERORANGAN)



DIAJUKAN OLEH : H. EPET SYAMSUDIN



Kp. Cisaladah Desa Gunung Masgit, Kecamatan Cipapat, Kabupaten Bandung Barat Provinsi Jawa Barat



Padalarang, 11 Januari 2019 Nomor : 01/GSM/I/2019 Lampiran : Perihal : Permohonan izin Usaha Pertambangan Operasi Produksi (IUP-OP)



Kepada Yth, Bapak Gubernur Provinsi Jawa Barat Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Jawa Barat



Assalamualaikum Wr Wb. Dengan Hormat, Berdasarkan Undang – Undang No 4 Tahun 2009 Tentang Pertambangan Umum, Maka dengan ini kami Sebagai Warga Negara dan Pengusaha Yang Akan Melakukan Kegiatan Penambangan Bahan Galian Mineral Non Logam Akan Senantiasa Memenuhi Persyaratan Sesuai Prosedur dan Perundang – undangan yang berlaku. Sebagai Bahan Pertimbangan Bapak Gubernur Yang Terhormat, Berikut kami Lampirkan Persyaratan Penunjang dalam Pengajuan Wilayah Izin Usaha Pertambangan Mineral Non Logam (perseroan terbatas), Persyaratan Terlampir Adalah : NO PERSYARATAN 1. 2. 3.



Surat Permohonan diatas Kop Surat ditujukan kepada Kepala Dinas PMPTSP Prov. Jawa Barat (Kop surat asli, tandatangan asli bukan scan/palsu serta cap/stempel asli bukan scan) Surat Kuasa memakai kop surat di atas materai apabila dikuasakan (kop surat asli, tandatangan asli bukan scan, cap/stempel asli bukan scan) Fotocopy IUP Eksplorasi



5.



Fotocopy akta pendirian badan usaha dan perubahannya yang maksud dan tujuan usahanya bergerak di bidang usaha pertambangan mineral atau batubara yang disahkan oleh pejabat berwenang Profil badan usaha dengan melampirkan salinan legalitas SIUP, TDP, surat keterangan Domisili



6.



Fotocopy NPWP



7.



Susunan direksi dan pemegang saham dengan melampirkan KTP dan NPWP dan/atau Fotocopy paspor bagi WNI untuk Badan Usaha Susunan pengurus untuk koperasi dan firma



4.



8.



Peta wilayah IUP OP yang dilengkapi dengan batas koordinat geografis lintang dan bujur sesuai sistem informasi geografis (GIS) nasional 10. Laporan eksplorasi yang sudah mendapat pengesahan dari Dinas ESDM Provinsi Jawa Barat 9.



11. Laporan Studi Kelayakan yang sudah mendapat pengesahan dari Dinas ESDM Provinsi Jawa Barat 12. Dokumen Rencana Reklamasi dan Rencana Pasca Tambang 13. Dokumen Rencana Kerja dan Anggaran Biaya (RKAB) 14. Dokumen Rencana Pembangunan sarana dan prasarana penunjang kegiatan operasi produksi 15. Fotocopy Surat Pengesahan KTT Tahap Eksplorasi 16. Surat Pernyataan Tenaga Ahli Pertambangan dan/atau Geologi yang berpengalaman paling sedikit 3 (tiga) tahun dengan melampirkan daftar riwayat hidup dan fotocopy ijazah 17. Surat pernyataan bermeterai untuk mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang lingkungan 18. Izin Lingkungan dari Pemerintah Kabupaten/Kota terkait 19. Laporan Keuangan tahun terakhir yang telah diaudit oleh akuntan publik



20. Surat Keterangan Kesesuaian tata ruang dari Pemerintah Kabupaten/Kota terkait 21. Bukti penguasaan atas lahan yang dimohonkan (fotocopy sertifikat tanah/AJB/Surat perjanjian kerjasama pemanfaatan lahan/Ijin Ketidakberatan dari pemilik lahan/dan sejenisnya) 22. Peta Batas Kepemilikan tanah yang di-overlay-kan dengan batas IUP OP yang dimohonkan Pemerintah Desa setempat) 23. (ditandatangani Bukti Pembayaran pajak badan usaha/perorangan tahun terakhir 24. Bukti pembayaran PBB (pajak Bumi dan bangunan) tahun terakhir 25. Bukti pembayaran iuran tetap 3 (tiga) tahun terakhir (untuk mineral logam dan batubara) 26. Bukti pembayaran pengganti investasi sesuai dengan nilai penawaran lelang WIUP yang telah berakhir logamrangkap dan batubara) Berkasmineral permohonan 3 (1 asli, 2 fotocopy), disusun sesuai urutan persyaratan dan dimasukan 27. (untuk kedalam Map Clear holder berwarna Hitam



Demikian Surat Permohonan Ini Dibuat dengan Sebenar – benarnya dan agar menjadi maklum adanya. Wasalamu Alaikum Wr. Wb. Padalarang, 11 Januari 2019