Surat Permohonan SIP [PDF]

Citation preview

Kutosari,…………………………..20..… Nomor Lampiran Perihal



: : 1 (satu) set : Permohonan SIP Analis Kesehatan Kepada Yth, Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten OKU Timur DiTempat



Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap Tempat/ Tanggal Lahir Jenis Kelamin Lulusan Tahun Lulus Tempat Praktek Alamat Rumah Alamat Praktek



: : : : : : : :



Didik Hernawan,AM.AK Sukosari, 2 Mei 1985 Laki - laki D III Analis Kesehatan 2006 Klinik Griya Sehat Sumber Mulyo Jl.Raya Kutosari Kec. Belitang III Kab.OKU Timur



Dengan ini mengajukan permohonan izin praktek analis kesehatan di Klinik Griya Sehat. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan persyaratan sebagai berikut : 1. Foto copy KTP dan NPWP Pemohon 2. Foto copy Ijazah 3. Foto copy STR yang masih berlaku 4. Foto copy IMB 5. Pas Photo 4x6 = 2 lembar 6. Surat Rekomendasi Organisasi Profesi 7. Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktek 8. Surat Pernyataan Mematuhi Peraturan dan Perundang – Undangan yang berlaku 9. Surat Rekomendasi atasan 10.Surat Keterangan Sehat 11.Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten OKU Timur Demikinlah surat permohonan kami, atas perhatian dan persetujuannya diucapkan terima kasih. Hormat kami, Pemohon



Didik Hernawan,AM.AK



Kutosari,…………………………..20..… Nomor Lampiran Perihal



: : 1 (satu) set : Permohonan Rekomendasi SIP Analis Kesehatan Kepada Yth, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten OKU Timur DiTempat



Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap Tempat/ Tanggal Lahir Jenis Kelamin Lulusan Tahun Lulus Tempat Praktek Alamat Rumah Alamat Praktek



: : : : : : : :



Didik Hernawan,AM.AK Sukosari, 2 Mei 1985 Laki - laki D III Analis Kesehatan 2006 Klinik Griya Sehat Sumber Mulyo Jl.Raya Kutosari Kec. Belitang III Kab.OKU Timur



Dengan ini mengajukan permohonan Rekomendasi Izin Praktek Analis Kesehatan di Klinik Griya Sehat. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan persyaratan sebagai berikut : 1. Foto copy KTP dan NPWP Pemohon 2. Foto copy Ijazah 3. Foto copy STR yang masih berlaku 4. Foto copy IMB 5. Pas Photo 4x6 = 2 lembar 6. Surat Rekomendasi Organisasi Profesi 7. Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktek 8. Surat Pernyataan Mematuhi Peraturan dan Perundang – Undangan yang berlaku 9. Surat Rekomendasi atasan 10.Surat Keterangan Sehat Demikinlah surat permohonan kami, atas perhatian dan persetujuannya diucapkan terima kasih. Hormat kami, Pemohon



Didik Hernawan,AM.AK



KLINIK GRIYA SEHAT Alamat: Jl.Raya Kutosari Kec.BelitangIIIKab.OKU TIMUR Prov. SUM – SEL Hp : 0813 7785 1213 Email : [email protected] SURAT REKOMENDASI Nomor : 01/K-GS/…./SR/…./20…. Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Nama Institusi



: Susilo Budi Utomo,S.Kep : Pimpinan : Klinik Griya Sehat



Dengan ini menerangkan : Nama Jabatan



: Didik Hernawan,AM.AK : Analis Kesehatan



Bahwa yang bersangkutan benar bekerja di Klinik Griya Sehat sebagai tenaga Analis Kesehatan. Surat ini kami buat dengan penuh tanggung jawab sebagai Rekomendasi kami kepada yang bersangkutan untuk mengajukan permohonan Surat Izin Praktek. Demikian surat rekomendasi ini kami sampaikan dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.



Kutosari,………………………….20…… Mengetahui, Pimpinan Klinik Griya Sehat



Susilo Budi Utomo,S.Kep



SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK



Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap Tempat Tanggal Lahir Alamat Rumah No.Hp No.STR Masa Berlaku STR Sampai



: : : : : :



Didik Hernawan,AM.AK Sukosari, 2 Mei 1985 Sumber Mulyo 08 14 5 1 2 20-3328988 2 Mei 2025



Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki tempat praktek sebagai analis kesehatan pada : Nama Tempat Praktek Alamat



: Klinik Griya Sehat : Jl.Raya Kutosari Kec. Belitang III Kab.OKU Timur



Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan permohonan surat izin praktek (SIP) analis kesehatan. Kutosari,………………………20…. Yang membuat pernyataan



Didik Hernawan,AM.AK



SURAT PERNYATAAN MEMATUHI PERATURAN PERUNDANG – UNDANGAN



Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



: Didik Hernawan,AM.AK



Tempat/ Tanggal Lahir



: Sukosari, 2 Mei 1985



Alamat



: Sumber Mulyo



Sebagai Tenaga Analis Kesehatan di Klinik : Nama



: Klinik Griya Sehat



Alamat



: Jl. Raya Kutosari Rt.004 Rw.002 Kec.Belitang III



Dengan ini menyatakan akan mematuhi Peraturan dan Perundang – Undangan yang berlaku. Dimulai sejak Klinik tersebut melaksanaka kegiatan/ operasional. Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Kutosari,…………………..20…. Yang membuat pernyataan



Didik Hernawan,AM.AK