Surat Pernyataan Apotik Sedang Pengurusan SIA Atau SIPA [PDF]

Citation preview

APOTEK PLS PUTRI Jalan Bina Karya No. 244 Dusun Kalijurang Desa Purwasari Kec. Purwasari Kab. Karawang 41373



081313055510



SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama



: Apt. Devi Rani Nur’aeni S. Farm



Jabatan



: Pemilik Sarana Apotek (PSA)



Nama Apotik



: Apotek PLS Putri



Alamat Apotik : Jalan Bina Karya No. 244 Dusun Kalijurang Desa Purwasari Kec. Purwasari Kab. Karawang 41373



Nomor SIA : 503/413/14/IPA/I/DPMPTSP/2020



Nomor SIPA: 503/3849/110/SIP.A/VIII/DPMPTSP/2019



Masa Berlaku : 30 MEI 2020



Masa Berlaku : 30 Mei 2020



Dengan ini menerangkan bahwa SURAT IJIN APOTIK (SIA) dan/atau SURAT IJIN PRAKTIK APOTEKER (SIPA)(*) telah habis dan saat ini sedang dalam proses pengurusan perpanjangan ijinnya. Penyampaian berkas perijinan ke DINAS KESEHATAN KOTA/KABUPATEN atau PELAYANAN TERPADU SATU PINTU(PTSP) (**) Karawang, tidak tatap muka sehingga tidak ada resi penerimaan berkas. Waktu penyelesaian perijinan kurang lebih 6 (enam) bulan dari masa berlaku SIA atau SIPA. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Semoga pihak Manajemen Halodoc dapat memberikan keleluasaan untuk membuka kembali sistemnya di apotik kami. Terima kasih atas perhatian dan kerja samanya.



( Karawang, 09 Desember 2021) Kota/Kabupaten, tanggal - bulan - tahun tanda tangan



ttd & meterai 10000



(APT. DEVI RANI NUR’AENI S. FARM ) Nama lengkap Keterangan : (*) Hapus yang tidak perlu (**) Lengkapi sesuai wilayah masing-masing, misal : DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG