Surat Pernyataan Bersedia Untuk Diaudit [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH PROVINSI/ KABUPATEN/ KOTA ................. (1) ........................................... (2) PERNYATAAN BERSEDIA UNTUK DIAUDIT Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ........................................................................... (3) Jabatan : ........................................................................... (4) Bertindak untuk dan atas nama : ........................................................................... (5) Alamat : ........................................................................... (6) Telepon/ Fax : ........................................................................... (7) Email : ........................................................................... (8) Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa untuk memenuhi salah satu persyaratan administratif untuk menerapkan Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) sebagaimana diatur dalam Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018 tentang Badan Layanan Umum Daerah, bersedia untuk diaudit oleh pemeriksa eksternal pemerintah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, penuh kesadaran dan tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.



Mengetahui, ............................................................. (10)



(ttd)



Nama Lengkap NIP ....................................



..............., ....................20...... (9) .................................................... (11)



Materai



(ttd)



Nama Lengkap NIP ....................................



Petunjuk pengisian surat : (1) Diisi nama Provinsi/ Kabupaten/ Kota (2) Diisi nama unit pelaksana teknis dinas/ badan daerah yang akan menerapkan BLUD (3) Diisi nama Kepala Unit pelaksana teknis dinas/ badan daerah yang akan menerapkan BLUD (4) Diisi jabatan unit pelaksana teknis dinas/ badan daerah yang akan menerapkan BLUD (5) Diisi nama unit pelaksana teknis dinas/ badan daerah yang akan menerapkan BLUD (6) Diisi alamat unit pelaksana teknis dinas/ badan daerah yang akan menerapkan BLUD (7) Diisi nomor telpon/ fax/ nomor telepon seluler unit pelaksana teknis dinas/ badan daerah yang akan menerapkan BLUD (8) Diisi alamat email unit pelaksana teknis dinas/ badan daerah yang akan menerapkan BLUD (9) Diisi tempat, tanggal, bulan, tahun (10) Diisi jabatan Kepala SKPD (11) Diisi jabatan unit pelaksana teknis dinas/ badan daerah yang akan menerapkan BLUD