Surat Pernyataan KB [PDF]

Citation preview

DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU



PUSKESMAS JEMBATAN KECIL Jl. Rinjani RT. X Kelurahan Jembatan Kecil Kota Bengkulu Telp. ( 0736 ) 343029



SURAT PERNYATAAN Saya yang betanda tangan dibawah ini : Nama



: .........................................................



Tempat / Tgl.Lahir



: .........................................................



Alamat



: .........................................................



N0. HP.



: .........................................................



Benar – benar telah mendapatkan Pelayanan KB ....................................di UPTD Puskesmas Jembatan Kecil Kota Bengkulu. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa tekanan dari siapapun. Bengkulu, Yang Memberi Pelayanan



Yang Membuat Pernyataan



( ........................................ )



( .......................................... )