Surat Pernyataan Keabsahan Dan Kebenaran Dokumen Sussy [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN



Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat tanggal lahir Jabatan Tempat tugas No Telepon/Hp



: Sussy Irawaty : Cianjur, 12 Januari 1982 : Perawat Pelaksana : Puskesmas Rawat Inap Sindangbarang : 085777778161



Menyatakan dengan sesungguhnya : 1. Segala data yang terdapat dalam dokumen permohonan pembuatan SIPP ini adalah Benar dan Sah. 2. Apabila di kemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi denga peraturan dan ketentuan yang berlaku.



Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.



Cianjur, 31 Mei 2021 Pemohon,



Sussy Irawaty



SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN



Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat tanggal lahir Jabatan Tempat tugas No Telepon/Hp



: Erpan Herpansyah : Cianjur, 21 Juli 1980 : Perawat Pelaksana Lanjutan : Puskesmas Rawat Inap Sindangbarang : 0857 2362 2219



Menyatakan dengan sesungguhnya : 1. Segala data yang terdapat dalam dokumen permohonan pembuatan SIPP ini adalah Benar dan Sah. 2. Apabila di kemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi denga peraturan dan ketentuan yang berlaku.



Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.



Cianjur, 31 Mei 2021 Pemohon,



Erpan Herpansyah