Surat Pernyataan Keaslian Karya Pesert1 [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN KEASLIAN KARYA PESERTA LKSN PDBK 2021 Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Pendamping



: Yuli Yulyanti, S.Pd



Status Pendamping*



: Guru



NIP/NIK



: 3279015307930005



Alamat Lembaga



: Jl. Lapang, Dusun Warung Buah RT 31 RW 16 Desa Neglasari



Kec. Banjar, Kota Banjar 46300 Menyatakan bahwa: Nama Peserta Didik



: Siti Mardiah



NISN



: 0047996388



Tempat/Tgl. Lahir



: Ciamis/ 14 April 2004



Cabang Lomba LKSN : Lomba menjahit SMPLB Sekolah



: SLB Darul Ishlah



Adalah benar merupakan peserta didik yang mengikuti Lomba Ketrampilan Siswa Nasional (LKSN) Peserta Didik Berkebutuhan Khusus (PDBK) Tahun 2021 hasil Tingkat Kota Banjar dan belum pernah menjuarai Tingkat Provinsi Jawa Barat. Dalam hal keaslian dan sportivitas, saya juga menyatakan bahwa:



1. Peserta dalam video yang diunggah pada link https://bit.ly/UPLOADKARYALKSN2021 dengan judul sesuai juknis LKSN PDBK Tahun 2021 dan dikirimkan melalui link registrasi LKSN PDBK Tahun 2021 merupakan peserta didik yang bersangkutan. 2. Karya yang dikirimkan ke Panitia Provinsi LKSN PDBK 2021 dan/atau diunggah pada link https://bit.ly/UPLOADKARYALKSN2021 LKSN PDBK Tahun 2021 merupakan karya asli peserta didik yang bersangkutan. Saya bertanggung jawab penuh atas segala bentuk penjiplakan yang melanggar hak cipta dan/atau bukan karya asli peserta didik. 3. Apabila dalam proses penilaian/penjurian ditemui adanya ketidaksesuaian, ketidakjujuran dan/atau upaya kecurangan dalam bentuk apa pun secara sengaja, maka saya bersedia mempertanggungjawabkannya dan menerima keputusan apa pun yang diberikan oleh juri dan panitia pelaksana LKSN PDBK Tahun 2021. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Banjar, 16 September 2021 Yang Membuat Pernyataan



Meterai 10000



(Yuli yulyanti, S.Pd)



SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN PESERTA LKSN PDBK 2021 Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Kepala Sekolah



: Feni hermayanti, S.Pd



NIP/NIK



: 3279014502900001 : Jl. Lapang, Dusun Warung Buah RT 31 RW 16 Desa Neglasari



Alamat Sekolah



Kec. Banjar, Kota Banjar 46300 Menyatakan bahwa



:



Nama Peserta Didik



: Siti Mardiah



NISN



: 0047996388



Tempat/Tgl. Lahir



: Ciamis/ 14 April 2004



Cabang Lomba LKSN



: Lomba menjahit SMPLB



Sekolah



: SLB Darul Ishlah



Adalah benar merupakan peserta didik yang mengikuti Lomba Ketrampilan Siswa Nasional (LKSN) Peserta Didik Berkebutuhan Khusus (PDBK) Tahun 2021 hasil Tingkat Kota Banjar dan belum pernah menjuarai Tingkat Provinsi Jawa Barat. Dalam hal keaslian dan sportivitas, saya juga menyatakan bahwa: 1. Seluruh dokumen yang diunggah pada link https://bit.ly/REGLKSNABK2021 LKSN PDBK 2021 adalah benar dan sesuai dengan peserta didik di atas. 2. Apabila selanjutnya ditemui adanya ketidaksesuaian, ketidakjujuran dan/atau upaya kecurangan dalam bentuk apa pun secara sengaja, maka saya bersedia mempertanggungjawabkannya dan menerima keputusan apa pun yang diberikan oleh juri dan panitia pelaksana LKSN PDBK Tahun 2021. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.



Banjar, 16 September 2021 Yang Membuat Pernyataan



Meterai 10000



(Feni Hermayanti, S.Pd)



SURAT PERNYATAAN KEASLIAN KARYA PESERTA LKSN PDBK 2021 Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Pendamping



: Nursamsi, S.Pd



Status Pendamping*



: Guru



NIP/NIK



: 3207180107750017



Alamat Lembaga



: Jl. Lapang, Dusun Warung Buah RT 31 RW 16 Desa Neglasari



Kec. Banjar, Kota Banjar 46300 Menyatakan bahwa: Nama Peserta Didik



: Putri Yuliyani



NISN



: 0064676125



Tempat/Tgl. Lahir



: Banjar/ 14 Juli 2006



Cabang Lomba LKSN : Lomba membatik SMPLB Sekolah



: SLB Darul Ishlah



Adalah benar merupakan peserta didik yang mengikuti Lomba Ketrampilan Siswa Nasional (LKSN) Peserta Didik Berkebutuhan Khusus (PDBK) Tahun 2021 hasil Tingkat Kota Banjar dan belum pernah menjuarai Tingkat Provinsi Jawa Barat. Dalam hal keaslian dan sportivitas, saya juga menyatakan bahwa:



1. Peserta dalam video yang diunggah pada link https://bit.ly/UPLOADKARYALKSN2021 dengan judul sesuai juknis LKSN PDBK Tahun 2021 dan dikirimkan melalui link registrasi LKSN PDBK Tahun 2021 merupakan peserta didik yang bersangkutan. 2. Karya yang dikirimkan ke Panitia Provinsi LKSN PDBK 2021 dan/atau diunggah pada link https://bit.ly/UPLOADKARYALKSN2021 LKSN PDBK Tahun 2021 merupakan karya asli peserta didik yang bersangkutan. Saya bertanggung jawab penuh atas segala bentuk penjiplakan yang melanggar hak cipta dan/atau bukan karya asli peserta didik. 3. Apabila dalam proses penilaian/penjurian ditemui adanya ketidaksesuaian, ketidakjujuran dan/atau upaya kecurangan dalam bentuk apa pun secara sengaja, maka saya bersedia mempertanggungjawabkannya dan menerima keputusan apa pun yang diberikan oleh juri dan panitia pelaksana LKSN PDBK Tahun 2021. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Banjar, 16 September 2021 Yang Membuat Pernyataan



Meterai 10000



(Nursamsi, S.Pd)



SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN PESERTA LKSN PDBK 2021 Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Kepala Sekolah



: Feni hermayanti, S.Pd



NIP/NIK



: 3279014502900001 : Jl. Lapang, Dusun Warung Buah RT 31 RW 16 Desa Neglasari



Alamat Sekolah



Kec. Banjar, Kota Banjar 46300 Menyatakan bahwa: Nama Peserta Didik



: Putri Yuliyani



NISN



: 0064676125



Tempat/Tgl. Lahir



: Banjar/ 14 Juli 2006



Cabang Lomba LKSN



: Lomba membatik SMPLB



Sekolah



: SLB Darul Ishlah



Adalah benar merupakan peserta didik yang mengikuti Lomba Ketrampilan Siswa Nasional (LKSN) Peserta Didik Berkebutuhan Khusus (PDBK) Tahun 2021 hasil Tingkat Kota Banjar dan belum pernah menjuarai Tingkat Provinsi Jawa Barat. Dalam hal keaslian dan sportivitas, saya juga menyatakan bahwa: 1. Seluruh dokumen yang diunggah pada link https://bit.ly/REGLKSNABK2021 LKSN PDBK 2021 adalah benar dan sesuai dengan peserta didik di atas. 2. Apabila selanjutnya ditemui adanya ketidaksesuaian, ketidakjujuran dan/atau upaya kecurangan dalam bentuk apa pun secara sengaja, maka saya bersedia mempertanggungjawabkannya dan menerima keputusan apa pun yang diberikan oleh juri dan panitia pelaksana LKSN PDBK Tahun 2021. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.



Banjar, 16 September 2021 Yang Membuat Pernyataan



Meterai 10000



(Feni Hermayanti, S.Pd)