Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN



Yang bertanda tangan di bawah ini : 1.



Nama Lengkap



: Ary Maryono, S.Kep, Ners



2.



NIP



: 19910119 201903 1 001



3.



Jabatan



: Perawat Pelaksana



4.



Alamat Rumah



: Komp. BTN DEPAG C2 No. 10, Kel. Muara Ciujung Timur, Kec. Rangkasbitung, Lebak, Banten



5.



Alamat Tempat Praktik



: Puskesmas DTP Mandala



6.



Nomor Telepon



: 087772660002



7.



E-Mail



: [email protected]



8.



Kewarganegaraan



: WNI



Dengan ini menyatakan permohonan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, ditanda tangani dan bermaterai yang cukup menjamin secara hukum atas : 1.



Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan.



2.



Kesesuaian seluruh fotocopy data-data disampaikan sesuai dengan dokumen aslinya dan keaslian seluruh tanda tangan yang tercantum dalam permohonan.



3.



Bersedia dibatalkan perizinan yang telah diterbitkan dan dituntut sesuai dengan perundangundangan yang berlaku, apabila dikemudian hari ternyata keterangan dalam persyaratan tersebut tidak benar.



Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.



Ary Maryono, S.Kep, Ners



SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MEMATUHI PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN DIBIDANG KESEHATAN



Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



: Ary Maryono, S.Kep, Ners



Tempat Bekerja



: Puskesmas DTP Mandala



Alamat Rumah



: Komp. BTN DEPAG C2 No. 10, Kel. Muara Ciujung Timur, Kec. Rangkasbitung Kab. Lebak, Banten



Alamat Tempat Praktek : Puskesmas DTP Mandala, Jl. Maulana Hasanudin, Kaduagung Timur, Kec Cibadak, Kab. Lebak Nomor HP



: 087772660002



Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku dibidang kesehatan. Demikian surat pernyataan dibuat dengan sebenarnya, apabila pernyataan ini tidak dilaksanakan sebagaimana mestinya saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.



Rangkasbitung, Maret 2019 Yang bersangkutan



Ary Maryono, S.Kep, Ners



SURAT REKOMENDASI / IJIN No:



Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



: dr. Riris Delita Siahaan



Jabatan



: Kepala Puskesmas DTP Mandala



Alamat



: Jl. Maulana Hasanudin, Kaduagung Timur, Kec. Cibadak, Kab. Lebak



Dengan ini memberikan Rekomendasi / ijin kepada : Nama



: Ary Maryono, S.Kep, Ners



Tempat tanggal lahir



: Lebak, 19 Januari 1991



NIP



: 19910119 201903 1 001



Pendidikan



: Sarjana Keperawatan + Profesi Ners



Nomor STR



: 11 01 7 1 2 18-2370771



Jabatan



: Pelaksana Perawat



Alamat Praktik



: Puskesmas DTP Mandala



Untuk mengurus dan mendapatkan Surat Ijin Praktek Perawat di Puskesmas DTP Mandala dengan alamat di Jl. Maulana Hasanudin, Kaduagung Timur, Kec. Cibadak, Kab. Lebak. Demikian kami sampaikan, atas berkenan dan bantuannya kami ucapkan terima kasih.



Rangkasbitung, Maret 2019 Kepala Puskesmas Mandala



Dr. Riris Delita Siahaan NIP. 19750415 200902 2 003



Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktek Perawat (SIPP)



Kepada Yth. Bupati Lebak Melalui Kepala DPM PTSP Kab. Lebak di Rangkasbitung



Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



: Ary Maryono, S.Kep, Ners



Tempat, tanggal lahir



: Lebak, 19 Januari 1991



Jenis Kelamin



: Laki-laki



Kelulusan



: STIKes Faletehan Serang



Nomor Ijazah



: 118/Profesi NERS - STIKes-Fa/2013



Nomor STR



: 11 01 7 1 2 18-2370771



Tempat bekerja



: Puskesmas Mandala



Alamat rumah



: Komp. BTN DEPAG C2 No. 10, Kel. Muara Cijung Timur, Kec. Rangkasbitung, Kab. Lebak, Banten



Nomor Telepon



: 087772660002



Anggota Organisasi Profesi



: Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) Cabang Lebak



Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Perawat (SIPP) pada sarana pelayanan kesehatan



: Puskesmas Mandala



Alamat



: Jl. Maulana Hasanudin, Kaduagung Timur, Kec. Cibadak, Kab. Lebak



Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : 1.



Salinan KTP



2.



Salinan Ijasah Pendidikan Terakhir (legalisir)



3.



Rekomendasi dari atasan langsung



4.



Salinan Surat Tanda Registrasi dari Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia (MTKI) (legalisir)



5.



Surat keterangan berbadan sehat dari dokter Pemerintah (asli)



6.



Pas foto ukuran 4x6 sebanyak empat lembar dan 2x3 sebanyak empat lembar



7.



Rekomendasi dari Organisasi Profesi PPNI



8.



Surat pernyataan akan mematuhi tentang perundang-undangan di bidang kesehatan



9.



Materai Rp6000 sebanyak 2 lembar



10. Surat pernyataan kebenaran dokumen



Demikian atas perhatian saya ucapkan terima kasih



Ary Maryono, S.Kep, Ners