Surat Pernyataan Kehilangan Kartu BPJS [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN KARTU BPJS



Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama



:



TTL



:



NIK



:



Alamat



:



No. tlp



:



:



Dengan ini menyatakan telah kehilangan kartu BPJS atas nama Nama



:



No. Kartu



:



TTL



:



NIK



:



Status



:



:



Sehubungan dengan itu mohon agar dapat diterbitkan kembali kartu BPJS Kesehatan atas nama tersebut di atas. Dan apabila kartu BPJS Kesehatan tersebut digunakan oleh pihak yang tidak berhak maka saya bersedia untuk dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku. Demikian surat kehilangan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab. Atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.



, 29 Desember 2020 Yang membuat pernyataan



(...........................................)