Surat Pernyataan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN KELAIKAN FUNGSI BANGUNAN GEDUNG Nomor : PS0301-B37/159./ Tanggal : 10 Maret 2021 Lampiran : Pada hari ini, 15 Juni 2021 yang bertanda tangan di bawah ini:



□ Penyedia jasa Pengkaji Teknis/Penyedia jasa Pengawas Konstruksi/Penyedia jasa Manajemen Konstruksi /Perangkat Daerah Penyelenggara SLF Pemerintah Daerah (coret yang tidak perlu) Nama perusahaan/instansi Alamat Telepon Email



: CV SAKTI DESAIN KONSULTAN : Jl. Kyai Muntang Komplek Green Harmoni Blok G, Wonosobo : (0286) 323303 : [email protected]



Pelaksana Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung: 1) Bidang Arsitektur a) Nama : Nur Muhammad Khasan, S.T b) Nomor sertifikat keahlian : 1.1.101.2.148.31.1926162 2) Bidang struktur a) Nama : Goris Toifin, S.T b) Nomor sertifkat keahlian : 1.2.201.2.148.31.1873566 3) Bidang Utilitas a) Nama : Yusuf Arifin, S.Ars. b) Nomor sertifikat keahlian : 2.1.005.3.001.11.250279 Telah melaksanakan Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung pada



1)



Nama bangunan



: 1) Gedung Ruang Kelas SMK Nusantara 2) Gedung Kantor SMK Nusantara



2)



Alamat bangunan



3) 4) 5) 6)



Posisi koordinat Fungsi bangunan Klasifikasi kompleksitas Ketinggian bangunan



: Jl. Raya Parakan Wonosobo, Kepencar, Kertek, Wonosobo : -7.350671, 110.011652 : Sosial Budaya : Tidak Sederhana : 1) 12 Meter 2) 12 Meter



7)



Jumlah lantai bangunan



: 1) 3 Lantai 2) 3 Lantai



8)



Luas lantai bangunan



: 1) 646 m2 2) 513 m2



9) Jumlah Basemen 10) Luas Lantai Basemen 11) Luas Tanah



::: 9.921 m2



Berdasarkan hasil pemeriksaan persyaratan kelaikan fungsi yang terdiri dari: 1) Pemeriksaan dokumen administratif Bangunan Gedung; 2) Pemeriksaan persyaratan teknis Bangunan Gedung, yaitu: a. Pemeriksaan persyaratan tata bangunan, meliputi: i. Persyaratan peruntukan Bangunan Gedung ii. Persyaratan intensitas Bangunan Gedung iii. Persyaratan arsitektur Bangunan Gedung iv. Persyaratan pengendalian dampak lingkungan b. Pemeriksaan persyaratan Keandalan Bangunan Gedung, meliputi :



i. ii. iii. iv.



Persyaratan keselamatan Persyaratan kesehatan Persyaratan kenyamanan Persyaratan kemudahan



Dengan ini menyatakan bahwa:



BANGUNAN GEDUNG DINYATAKAN LAIK FUNGSI Sesuai kesimpulan dari analisis dan evaluasi terhadap hasil pemeriksaan dokumen dan pemeriksaan kondisi Bangunan Gedung sebagaimana termuat dalam Laporan Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung terlampir Surat pernyataan ini berlaku sepanjang tidak ada perubahan yang dilakukan oleh Pemilik Bangunan Gedung/Pengguna Bangunan Gedung terhadap Bangunan Gedung atau penyebab gangguan lainnya yang dibuktikan kemudian. Selanjutnya Pemilik Bangunan Gedung/Pengguna Bangunan Gedung dapat menggunakan surat pernyataan ini untuk keperluan permohonan Sertifikat Laik Fungsi (SLF) Bangunan Gedung. Demikian surat pernyataaan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab profesional sesuai dengan ketentuan dalam Undang-undang Nomor 2 Tahun 2017 tentang Jasa Konstruksi. Wonosobo,15 Juni 2021 Bidang Arsitektur



Bidang Struktur



s materai 6000) Nur Muhammad Khasan, S.T



Goris Toifin, S.T



Pelaksana Pemeriksaan Kelaikan Fungsi



Bidang Utilitas/Instalasi



Yusuf Arifin, S.Ars.