Surat Pernyataan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung Dan Daftar Simak New [PDF]

Citation preview

A. Formulir Surat Pernyataan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung



KOP SURAT SURAT PERNYATAAN KELAIKAN FUNGSI BANGUNAN GEDUNG Nomor : …………… Tanggal : …………… Lampiran : …………… Pada hari ini, tanggal … bulan … tahun …, yang bertanda tangan di bawah ini: □ Penyedia jasa pengkaji teknis / Penyedia jasa pengawas konstruksi / Penyedia jasa manajemen konstruksi / Instansi penyelenggara SLF Pemerintah Daerah (coret yang tidak perlu) Nama perusahaan/instansi Alamat Telepon Email



: : : :



………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… …………………………………………



Pelaksana pemeriksaan kelaikan fungsi bangunan gedung: 1) Bidang arsitektur: a) Nama : ………………………………………… b) Nomor sertifkat keahlian : ………………………………………… 2) Bidang struktur a) Nama : ………………………………………… b) Nomor sertifkat keahlian : ………………………………………… 3) Bidang utilitas a) Nama : ………………………………………… b) Nomor sertifkat keahlian : ………………………………………… 4) Bidang tata ruang-luar c) Nama : ………………………………………… d) Nomor sertifkat keahlian : ………………………………………… Telah melaksanakan pemeriksaan kelaikan fungsi bangunan gedung pada: 1) Nama bangunan : ………………………………………… 2) Alamat bangunan : ………………………………………… 3) Posisi koordinat : ………………………………………… 4) Fungsi bangunan : ………………………………………… 5) Klasifikasi kompleksitas : ………………………………………… 6) Ketinggian bangunan : ………………………………………… 7) Jumlah lantai bangunan : ………………………………………… 8) Luas lantai bangunan : ………………………………………… 9) Jumlah basement : ………………………………………… 10) Luas lantai basement : ………………………………………… 11) Luas tanah : ………………………………………… Berdasarkan hasil pemeriksaan persyaratan kelaikan fungsi yang terdiri dari: 1) Pemeriksaan dokumen administratif bangunan gedung; 2) Pemeriksaan persyaratan teknis bangunan gedung, yaitu: a. pemeriksaan persyaratan tata bangunan, meliputi: i. persyaratan peruntukan bangunan gedung; ii. persyaratan intensitas bangunan gedung; iii. persyaratan arsitektur bangunan gedung; dan iv. persyaratan pengendalian dampak lingkungan. b. pemeriksaan persyaratan keandalan bangunan gedung, meliputi: i. persyaratan keselamatan; ii. persyaratan kesehatan; iii. persyaratan kenyamanan; dan iv. persyaratan kemudahan. Dengan ini menyatakan bahwa:



BANGUNAN GEDUNG DINYATAKAN LAIK FUNGSI Sesuai kesimpulan dari analisis dan evaluasi terhadap hasil pemeriksaan dokumen dan pemeriksaan kondisi bangunan gedung sebagaimana termuat dalam Laporan Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung terlampir Surat pernyataan ini berlaku sepanjang tidak ada perubahan yang dilakukan oleh pemilik atau pengguna terhadap bangunan gedung atau penyebab gangguan lainnya yang dibuktikan kemudian. Selanjutnya pemilik atau pengguna bangunan gedung dapat menggunakan surat pernyataan ini untuk keperluan permohonan Sertifikat Laik Fungsi (SLF) bangunan gedung. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab profesional sesuai dengan ketentuan dalam Undang-undang Nomor 2 Tahun 2017 tentang Jasa Konstruksi. Kabupaten/Kota …..…, tanggal bulan tahun Pelaksana Pemeriksaan Kelaikan Fungsi, Bidang Arsitektur



Bidang Struktur



Bidang Utilitas



Bidang Tata Ruang-Luar



(ttd di atas materai 6000)



(ttd di atas materai 6000)



(ttd di atas materai 6000)



(ttd di atas materai 6000)



(nama jelas)



(nama jelas)



(nama jelas)



(nama jelas)



Daftar Simak Pengawasan Konstruksi Bangunan Gedung Oleh Pengkaji Teknis/Unit Teknis Pengelola Bangunan Gedung yang bersertifikat



I.



Identitas Pemilik Identitas Pemilik



Ada



Tidak ada



II. Kondisi Bangunan Gedung (secara umum) No



Kondisi Bangunan Gedung Miring/Deformasi



Ya



Tidak ada



Terdapat Kerusakan a. Rusak ringan b. Rusak sedang c. Rusak berat Bangunan dimanfaatkan Bangunan terawatt dengan baik



III. Kesesuaian dengan KRK A.



Fungsi Bangunan Gedung Pengamatan Visual



Hasil: .…



B.



Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana Teknis Dan Gambar Terbangun □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …



Pemanfaatan Setiap Ruang Dalam Bangunan Gedung



Sampel Ruang Dalam Ke-… Pengamatan Visual 1 2` 3 dst



C.



Hasil: Hasil: Hasil: Hasil:



.… .… .… .…



□ □ □ □



Pemanfaatan Ruang Luar Pada Persil Bangunan Gedung



Sampel Ruang Luar Ke-… Pengamatan Visual 1 2 3 dst



D.



Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana Teknis Dan Gambar Terbangun Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu … Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu … Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu … Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …



Hasil: Hasil: Hasil: Hasil:



.… .… .… .…



□ □ □ □



Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana Teknis Dan Gambar Terbangun Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu … Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu … Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu … Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …



Pemeriksaan Persyaratan Intensitas Bangunan Gedung 1. Luas Lantai Dasar Bangunan Pengukuran Kondisi Faktual



Hasil: .…m2



Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana Teknis Dan Gambar Terbangun □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …



2. Luas Dasar Basement Pengukuran Kondisi Faktual Hasil: .… m2



Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana Teknis Dan Gambar Terbangun □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …



3. Luas Total Lantai Bangunan Pengukuran Kondisi Faktual Hasil: .… m2



Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana Teknis Dan Gambar Terbangun □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …



4. Jumlah Lantai Bangunan Pengukuran Kondisi Faktual Hasil: .… Lantai



Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana Teknis Dan Gambar Terbangun □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …



5. Jumlah Lantai Basement Pengukuran Kondisi Faktual Hasil: .… Lantai



Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana Teknis Dan Gambar Terbangun □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …



6. Ketinggian Bangunan Pengukuran Kondisi Faktual Hasil: .… Meter



Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana Teknis Dan Gambar Terbangun □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …



7. Luas Daerah Hijau Dalam Persil



Pengukuran Kondisi Faktual



Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana Teknis Dan Gambar Terbangun □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …



Hasil: .… m2



8. Jarak Sempadan Jalan/Sungai/Pantai/Danau/Rel Kereta Api/Jalur Tegangan Tinggi Komponen



Pengukuran Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana Teknis Dan Gambar Terbangun Jarak Sempadan Jalan Hasil: .… m2 □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu … Jarak Sempadan Sungai Hasil: .… m2 □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu … Jarak Sempadan Pantai Hasil: .… m2 □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu … Jarak Sempadan Danau Hasil: .… m2 □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu … Jarak Sempadan Rel Kereta Api Hasil: .… m2 □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu … Jarak Sempadan Jalur Tegangan Tinggi Hasil: .… m2 □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …



9. Jarak Bangunan Gedung Dengan Batas Persil Komponen



Pengukuran Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana Teknis Dan Gambar Terbangun Jarak Bangunan dengan Batas Kiri Hasil: .… m □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu … Jarak Bangunan dengan Batas KananHasil: .… m □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu … Jarak Bangunan dengan Batas Belakang Hasil: .… m □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …



10. Jarak Antar Bangunan Komponen Jarak dengan Bangunan 1 Jarak dengan Bangunan 2 Jarak dengan Bangunan 3 dst



Pengukuran Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana Teknis Dan Gambar Terbangun Hasil: .… m □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu … Hasil: .… m □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu … Hasil: .… m □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu … Hasil: .… m □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …



11. Dokumen PBG No Kondisi Bangunan Gedung 1 Dokumen PBG tersedia



Ya



Tidak ada



Ya



Tidak ada



Ya



Tidak ada



2 Fungsi Bangunan Gedung sesuai dengan informasi di dalam PBG 3 Luas Bangunan Gedung sesuai dengan informasi di dalam PBG 4 Ketinggian Bangunan Gedung sesuai dengan informasi di dalam PBG 5 Jumlah Lantai Bangunan Gedung sesuai dengan informasi di dalam PBG



12. Dokumen Rencana Teknis No Kondisi Bangunan Gedung 1 Dokumen Rencana Teknis tersedia 2 Fungsi Bangunan Gedung sesuai dengan informasi di dalam Dokumen rencana teknis 3 Luas Bangunan Gedung sesuai dengan informasi di dalam Dokumen rencana teknis 4 Ketinggian Bangunan Gedung sesuai dengan informasi di dalam Dokumen rencana teknis 5 Jumlah Lantai Bangunan Gedung sesuai dengan informasi di dalam Dokumen rencana teknis 6 Kondisi Struktur sesuai dengan informasi di dalam Dokumen rencana teknis 7 Kondisi Arsitektur sesuai dengan informasi di dalam Dokumen rencana teknis 8 Kondisi Mekanikal,Elektrikal, dan Plambing sesuai dengan informasi di dalam Dokumen rencana teknis



13. As-built drawing a. Pemeriksaan Keterssediaan gambar No Kondisi Bangunan Gedung 1 Dimensi dan perletakan balok 2 Dimensi danperletakan kolom 3 Jalur evakuasi 4 Sistem proteksi kebakaran 5 Sistem proteksi petir 6 Sistem instalasi listrik



b. Pemeriksaan Sistem Struktur Bangunan Gedung (1). Kolom No Pengamatan visual terhadap kerusakan Kondisi Faktual 1 Lubang-lubang yang relatif dalam dan lebar pada beton □ Ada ( voids atau honeycomb) □ Tidak ada 2 pecah pada beton dalam garis- garis yang relative panjang dan sempit (retak) 3 Pengelupasan dangkal pada permukaan beton (scalling/ spalling)



Keterangan



□ Ada □ Tidak ada □ Ada



4 korosi pada baja tulangan beton



□ Tidak ada □ Ada



5 korosi pada baja profil untuk struktur baja



□ Tidak ada □ Ada □ Tidak ada



(2). Balok No Pengamatan visual terhadap kerusakan Kondisi Faktual 1 Lubang-lubang yang relatif dalam dan lebar pada beton □ Ada ( voids atau honeycomb) □ Tidak ada 2 pecah pada beton dalam garis- garis yang relative panjang dan sempit (retak) 3 Pengelupasan dangkal pada permukaan beton (scalling/ spalling)



Keterangan



□ Ada □ Tidak ada □ Ada



4 korosi pada baja tulangan beton



□ Tidak ada □ Ada



5 korosi pada baja profil untuk struktur baja



□ Tidak ada □ Ada □ Tidak ada



(3). Pelat Lantai No Pengamatan visual terhadap kerusakan Kondisi Faktual 1 Lubang-lubang yang relatif dalam dan lebar pada beton □ Ada ( voids atau honeycomb) □ Tidak ada 2 pecah pada beton dalam garis- garis yang relative panjang dan sempit (retak) 3 Pengelupasan dangkal pada permukaan beton (scalling/ spalling)



Keterangan



□ Ada □ Tidak ada □ Ada



4 korosi pada baja tulangan beton



□ Tidak ada □ Ada



5 korosi pada baja profil untuk struktur baja



□ Tidak ada □ Ada □ Tidak ada



(4). Rangka Atap No Pengamatan visual terhadap kerusakan 1 korosi pada baja profil untuk struktur baja



Kondisi Faktual



Keterangan



□ Ada



□ Tidak ada 2 Kerapuhan kayu akibat serangga perusak (rayap) pada □ Ada struktur kayu □ Tidak ada



(5). Dinding Inti No Pengamatan visual terhadap kerusakan Kondisi Faktual 1 Lubang-lubang yang relatif dalam dan lebar pada beton □ Ada ( voids atau honeycomb) □ Tidak ada 2 pecah pada beton dalam garis- garis yang relative panjang dan sempit (retak) 3 Pengelupasan dangkal pada permukaan beton (scalling/ spalling)



□ Ada □ Tidak ada □ Ada □ Tidak ada



Keterangan



No Pengamatan visual terhadap kerusakan 4 korosi pada baja tulangan beton 5 korosi pada baja profil untuk struktur baja



Kondisi Faktual



Keterangan



□ Ada □ Tidak ada □ Ada □ Tidak ada



(6). Basemen No Pengamatan visual terhadap kerusakan Kondisi Faktual 1 Lubang-lubang yang relatif dalam dan lebar pada beton □ Ada ( voids atau honeycomb) □ Tidak ada 2 pecah pada beton dalam garis- garis yang relative panjang dan sempit (retak) 3 Pengelupasan dangkal pada permukaan beton (scalling/ spalling)



Keterangan



□ Ada □ Tidak ada □ Ada



4 korosi pada baja tulangan beton



□ Tidak ada □ Ada



5 korosi pada baja profil untuk struktur baja



□ Tidak ada □ Ada □ Tidak ada



(7). Komponen Struktur Lainnya No Pengamatan visual terhadap kerusakan Kondisi Faktual 1 Lubang-lubang yang relatif dalam dan lebar pada beton □ Ada ( voids atau honeycomb) □ Tidak ada 2 pecah pada beton dalam garis- garis yang relative panjang dan sempit (retak) 3 Pengelupasan dangkal pada permukaan beton (scalling/ spalling)



Keterangan



□ Ada □ Tidak ada □ Ada



4 korosi pada baja tulangan beton



□ Tidak ada □ Ada



5 korosi pada baja profil untuk struktur baja



□ Tidak ada □ Ada



□ Tidak ada 6 Kerapuhan kayu akibat serangga perusak (rayap) pada □ Ada struktur kayu □ Tidak ada



c. Pemeriksaan Proteksi Sistem Bahaya Kebakaran (1). Akses dan Pasokan Air untuk Pemadam Kebakaran (i). akses pada lingkungan Bangunan Gedung No



Pemeriksaan



Standar teknis



Gambar tebangun (as Kondisi Nyata Keterangan built drawings) 1Ketentuan umum akses 1) Tersedia sumber air yang dapat□ Sesuai □ Sesuai Hasil: … pada berupa: □ Tidak Sesuai □ Tidak Sesuai lingkungan Bangunan a. hidran halaman, Gedung b. sumur kebakaran atau reservoir air, atau c. sumber air lainnya 2) Sumber air mudah diakses oleh pemadam kebakaran 3) Lingkungan Bangunan Gedung dilengkapi dengan sarana komunikasi umum yang dapat dipakai setiap saat untuk memudahkan penyampaian informasi kebakaran. 4) Tersedia jalan lingkungan dengan perkerasan agar dapat dilalui oleh kendaraan pemadam kebakaran. 5) Jarak antar bangunan gedung harus memperhatikan: a. Tinggi Bangunan Gedung b. Jarak minimum antar Bangunan Gedung 6) Mengikuti ketentuan Peraturan Menteri tentang Standar Teknis sistem proteksi kebakaran pada Bangunan Gedung



1.



Akses petugas pemadan kebakaran ke lingkungan No



Pemeriksaan



1Ketentuan umum akses petugas pemadam kebakaran ke lingkungan



Standar teknis



Gambar tebangun (as Kondisi Nyata Keterangan built drawings) 1) Tersedia sambungan □ Sesuai □ Sesuai Hasil: … Siamese yang dipasang □ Tidak Sesuai □ Tidak Sesuai dilokasi dimana akses kea tau di dalam bangunan gedung atau lingkungan bangunan gedung sulit karena alasan keamanan 2) Tersedia akses untuk pemadam kebakaran lewat bagian pintu masuk atau pintu lokasi pembangunan gedung dengan pemakaian peralatan atau sistem yang disetujui 3) Tersedia jalan akses pemadam kebakaran yang telah disetujui. 4) Perlu adanya lapis perkerasan untuk Bangunan gedung hunian dim1iJ.?-a ketinggian lantai hunian tertinggi diukur dari rata-rata tanah melebihi 10 meter. 5) Perkerasan dapat langsung mencapai bukaan akses pemadam kebakaran pada bangunan gedung. 6) Perkerasan harus dapat mengakomodasi 'jalan masuk dan maneuver mobil pemadam, snorkel, mobil pompa dan mobil tangga dan platform hidrolik serta mempunyai 7) Spesifikasi perkerasan sebagai berikut : a. Lehar minimum lapis perkerasan 6 meter dan panjang minimum 15 meter. Bagian-bagian lain dari jalur masuk yang digunakan untuk lewat mobil pemadam kebakaran lebamya tidak boleh kurang dari 4 meter. b. Lapis perkerasan harus ditempatkan sedemikian agar tepi terdekat tidak boleh kurang dari 2 meter atau lebih dari 10 meter dari pusat posisi akses pemadam kebakaran diukur secara horizontal. c. Lapis perkerasan harus dibuat dari metal, paving blok, atau lapisan yang diperkuat agar dapat menyangga beban peralatan pemadam kebakaran. Ketentuanperkerasan untuk melayani bangunan gedung yang ketinggian lantai huniannya melebihi 24 meter haru dikonstruksi untuk menahan beban statis



No



Pemeriksaan



Standar teknis



Gambar tebangun (as Kondisi Nyata built drawings)



mobil pemadam kebakaran seberat 44 ton dengan beban plat kaki (jack) d. Lapis perkerasan harus dibuat sedatar mungkin dengan kemiringan tidak boleh lebih dari 1 : 8,3. e. Lapis perkerasan dan jalur akses tidak boleh melebihi 46 m dan bila melebihi 46 harus diberi fasilitas belokan f. Radius terluar dari belokan pada jalur masuk tidak boleh kurang dari 10,5 m g. Tinggi ruang bebas di atas lapis perkerasan atau jalur masuk mobil pemadam minimum 4,5 m untuk dapat dilalui peralatan pemadam terse but h. Jalan umum boleh digunakan sebagai lapisan perkerasan (hardstanding) asalkan lokasi jalan tersebut sesuai dengan ketentuan jarak dari bukaan akses pemadam kebakaran (access openings) Lapis perkerasan harus selalu dalam keadaan bebas rintangan 8) Pada ke-4 sudut area lapis perkerasan untuk mobil pemadam harus diberi tanda dengan ketentuan : a. Penandaan sudut-sudut pada permukaan lapis perkerasan harus dari warna yang kontras dengan warna permukaan tanah atau lapisan penutup permukaan tanah. b. Area jalur masuk pada kedua sisinya harus ditandai dengan bahan yang kontras dan bersifat reflektif sehingga jalur masuk dan lapis perkerasan dapat terlihat pada malam hari c. Penandaan tersebut diberi jarak antara tidak melebihi 3 m satu sama lain dan harus diberikan pada kedua sisi jalur. Tulisan "JALUR PEMADAM KEBAKARAN - JANGAN DIHALANGI" harus dibuat dengan tinggi huruf tidak kurang dari 50 mm. 9) Tiap bagian dari jalur untuk akses mobil pemadam di lahan bangunan gedung harus dalam jarak bebas hambatan 50 m dari hidran kota. 10) Bila hidran kota tidak tersedia, maka harus



Keterangan



No



Pemeriksaan



Standar teknis



Gambar tebangun (as Kondisi Nyata built drawings)



Keterangan



disediakan hidran halaman 11) Dalam situasi di mana diperlukan lebih dari satu hidran halaman, maka hidranhidran tersebut harus diletakkan sepanjang jalur akses mobil pemadam sedemikian hingga tiap bagian dari jalur tersebut berada dalam jarak radius 50 m dari hidran 12) Pasokan air untuk hidran halaman harus sekurang-kurangnya 38 liter/detik pada tekanan 3,5 bar, serta mampu mengalirkan air minimmal selama 30 menit



2.



Akses petugas pemadam kebakaran ke bangunan gedung No



Pemeriksaan



1Ketentuan umum akses petugas pemadam kebakaran ke Bangunan gedung



Standar teknis 1)



2)



3)



4)



5)



Gambar tebangun (as Kondisi Nyata Keterangan built drawings) Akses petugas □ Sesuai □ Sesuai Hasil: … pemadam kebakaran □ Tidak Sesuai □ Tidak Sesuai dibuat melalui dinding luar untuk operasi pemadam dan penyelamatan Akses petugas pemadam kebakaran harus siap dibuka dari dalam dan luar atau terbuat dari bahan yang mudah dipecahkan, serta bebas hambatan selama bangunan gedung dihuni atau dioperasikan. Akses Petugas Pemadam Kebakaran harus diberi tanda segitiga wama merah atau kuning dengan ukuran tiap sisi minimum 150 mm dan diletakkan pada sisi luar dinding dan diberi tulisan "AKSES PEMADAM KEBAKARAN - JANGAN DIHALANGI" Ukuran akses petugas pemadam kebakaran tidak boleh kurang dari 85 cm lebar dan 100 cm tinggi, dengan tinggi ambang bawah tidak lebih dari 100 cm dan tinggi ambang atas tidak kurang dari 180 cm di atas permukaan lantai bagian dalam. Bangunan gedung yang bukan tempat parkir sisi terbuka dengan luas tingkat bangunan gedung seluas 600 m2 atau lebih, yang bagian atas tingkat tersebut tingginya 7,5 m di atas level akses, harus dilengkapi dengan saf untuk tangga pemadam kebakaran yang tidak



No



Pemeriksaan



Standar teknis



6)



7)



8)



Kelengkapan akses petugas pemadam kebakaran ke Bangunan Gedung



1)



2)



3)



3.



Gambar tebangun (as Kondisi Nyata built drawings) perlu dilengkapi dengan lif pemadam kebakaran Bilamana saf tangga kebakaran terlindung untuk pemadaman kebakaran diperlukan untuk melayani besmen, maka saf tersebut tidak perlu harus melayani lantailantai di atasnya, kecuali bila lantailantai atas tersebut bisa dicakup berdasarkan ketinggian atau ukuran bangunan gedung. Jumlah minimum saf untuk pemadaman kebakaran pada bangunan gedung yang dipasang springkler otomatis harus mempertimbangkan luas lantai maksimum Setiap jalur tangga untuk pemadaman kebakaran dan saf kebakaran harus dapat didekati dari akomodasi melewati lobi pemadaman kebakaran. Bangunan gedung □ Sesuai dengan dua atau lebih □ Tidak Sesuai lantai besmen yang luasnya lebih dari 900 m2 hams dilengkapi dengan saf tangga kebakaran yang tidak perlu memasang lif pemadam kebakaran Bangunan gedung yang lantainya terletak lebih dari 20 m di atas permukaan tanah atau di atas level akses masuk bangunan gedung atau yang besmennya lebih dari 10 m di bawah permukaan tanah a tau level akses masuk bangunan gedung, hams memiliki saf untuk pemadaman ke bakaran yang berisi di dalamnya lif untuk pemadaman kebakaran Semua saf untuk petugas pemadam kebakaran, hams dilengkapi dengan sumber air utama untuk pemadaman yang memiliki sambungan outlet dan katup-katup di tiap lobi pemadaman kebakaran kecuali pada level akses



Pasokan air untuk pemadam kebakaran



□ Sesuai □ Tidak Sesuai



Keterangan



Hasil: …



No



Gambar tebangun (as Kondisi Nyat Keterangan built drawings) 1Ketentuan umum 1) Mempertimbangkan: □ Sesuai □ Sesuai Hasil: … pasokan air a. pasokan air yang disetujui □ Tidak Sesuai □ Tidak Sesuai untuk pemadam b. aliran air yang diperlukan untuk kebakaran pasokan air c. jangkauan ketersediaan air 2) Apabila tidak ada sistem distribusi air yang handal, 1 a. reservoir, b. tangki bertekanan, c. tangki elevasi, dan/ atau d. berlangganan air dari pemadam kebakaran atau sistem lainnya yang disetujui 3) Jumlah dan jenis hidran halaman dan sambungannya ke sumber air lainnya yang disetujui harus mampu memasok air untuk pemadaman kebakaran dan harus disediakan di lokasi-lokasi yang disetujui. 4) Hidran halaman dan sambungannya ke pasokan air lainnya yang disetujui harus dapat dijangkau oleh pemadam kebakaran.



4. 1)



Pemeriksaan



Standar teknis



Sarana Penyelamat Akses eksit No



Pemeriksaan



Standar teknis



1Ukuran, ketentuan, dan 1) lokasi 2)



3)



1) Ukuran, ketentuan, dan 2. lokasi akses eksit 2)



3) 4)



5)



Gambar tebangun (as Kondisi Nyata Keterangan built drawings) Akses eksit terproteksi dari □ Sesuai □ Sesuai Hasil: … bahaya kebakaran □ Tidak Sesuai □ Tidak Sesuai Akses eksit harus bebas dari segala hambatan/halangan seperti pagar penghalang, gerbang, furnitur, dekorasi, atau benda yang menghalangi pintu keluar, akses kedalamnya,. jalan keluar darinya, atau visibilitas daripadanya. Akses eksit 1 arah menuju ke 1 eksit, lebar minimal akses eksit harus paling sedikit bisa dilalui oleh kursi roda. Akses eksit lebih dari 2 arah menuju ke 1 eksit, masing-masing akses eksit harus memiliki lebar yang Sesuai cukup untuk jumlah orang Tidak Sesuai yang dilayaninya. Lebar akses eksit diukur dari titik tersempit dalam hal akses eksit memiliki lebar yang tidak seragam. Akses eksit di luar ruangan dapat melalui balkon, serambi atau atap. Pintu akses eksit dapat dipasang di sepanjang jalur penyelamatan menuju eksit atau sebagai akses ke ruangan atau ruang selain toilet, kamar tidur, gudang, ruang utilitas, pantri dan sejenisnya. Pintu akses eksit dari ruangan berkapasitas lebih dari 50 (lima puluh) orang yang terbuka ke arah koridor umum tidak boleh melebihi setengah dari lebar



Sesuai Tidak Sesuai



Hasil:….



No



Pemeriksaan



Standar teknis 6)



3Kelengkapan akses eksit



1) 2)



3)



Gambar tebangun (as Kondisi Nyata built drawings)



Keterangan



koridor. Jarak ayunan pintu akses eksit ke tangga eksit tidak boleb melebihi setengah dari lebar bordes tangga.



Pintu akses eksit harus Sesuai secara jelas mudah Tidak Sesuai dikenali. Akses eksit di luar ruangan harus dilengkapi dengan kantilever, dinding pengaman dan menggunakan material penutup lantai yang lembut dan solid. Akses eksit harus diberi penanda yang mudah terlihat agar mudah ditemukan dan dikenali



Sesuai Tidak Sesuai



Hasil: …



2) Eksit No



Pemeriksaan



Standar teknis



1Ukuran, ketentuan, dan 1) lokasi eksit



2) 3)



4)



5)



6)



7)



8)



Gambar tebangun (as Kondisi Nyata Keterangan built drawings) Bangunan Gedung dengan Sesuai Sesuai Hasil: … ketinggian sedang dan Tidak Sesuai Tidak Sesuai tinggi serta bangunan gedung umum diatas 1 lantai harus dilengkapi dengan eksit berupa tangga eksit yang tertutup dan terlindung dari api, asap kebakaran, dan rintangan lainnya. Tangga putar tidak boleh digunakan sebagai tangga eksit. Lebar tangga eksit dan hordes sesuai dengan perhitungan kapasitas pengguna. Lehar tangga eksit dan hordes untuk kapasitas sampai dengan 50 orang paling sedikit 90 cm. Lebar tangga eksit dan bordes untuk kapasitas lebih dari 50 orang paling sedikit 112 cm. Tangga eksit harus dilengkapi dengan pegangan rambat (handrail) setinggi 110 cm dan mempunyai lebar anak tangga paling sedikit 30 cm dengan ketinggian paling besar 18 cm. Tangga eksit terbuka yang terletak di luas bangunan harus berjarak paling sedikit 1 meter dari bukaan dinding yang berdekatan dengan tangga tersebut. Bangunan Gedung selain tempat parkir dengan sisi terbuka dan luas lantai Bangunan Gedung 600 m2 atau lebih, yang bagian atas lantai tersebut tingginya 7,5 m di atas level akses, harus dilengkapi dengan saf untuk tangga eksit dan



No



Pemeriksaan



Standar teknis



9)



10)



11)



12)



13)



14)



15)



16)



17)



18)



19)



2Kelengkapan eksit



1)



Gambar tebangun (as Kondisi Nyata Keterangan built drawings) tidak perlu dilengkapi dengan lift kebakaran. Bangunan Gedung dengan 2 atau lebih lantai besmen yang luasnya lebih dari 900 m2 harus dilengkapi dengan saf untuk tangga eksit dan tidak perlu dilengkapi dengan lift kebakaran. Bangunan Gedung dengan ketinggian sampai dengan 3 lantai, eksit harus terlindungi dengan tingkat ketahanan api (TKA) paling sedikit 1 jam. Bangunan Gedung dengan ketinggian mulai dari 4 lantai, eksit harus terlindungi dengan tingkat ketahanan api (TKA) paling sedikit 2 jam. Jika terdapat lebih dari 1 eksit pada 1 lantai, sedikitnya harus tersedia 2 eksit yang terpisah untuk meminimalkan kemungkinan keduanya terhalang oleh api atau keadaan darurat lainnya. Tidak disarankan melewati area dengan tingkat bahaya tinggi untuk menuju eksit terdekat kecuali jalur perjalanan diproteksi dengan partisi yang sesuai atau penghalang fisik lainnya. Pintu eksit harus menggunakan jenis pintu ayun (swinging door) yang dapat menutup otomatis. Pintu eksit harus membuka ke arah perjalanan keluar untuk ruang yang dihuni oleh lebih dari 50 orang atau digunakan untuk hunian dengan tingkat bahaya tinggi. Pintu eksit yang membuka ke arah lorong atau jalan terusan yang berfungsi sebagai akses eksit tidak boleh membatasi lebar efektif akses eksit tersebut. Pintu eksit tidak diperbolehkan dilengkapi/berhadapan dengan cermin atau ditutup dengan tirai/ garden. Untuk eksit yang melayani lebih dari 1 lantai, beban Pengguna Bangunan Gedung dan Pengunjung Bangunan Gedung di setiap lantai dipertimbangkan secara individual untuk menghitung kapasitas eksit di setiap lantai tersebut sehingga kapasitas eksit tidak akan berkurang sepanjang arah perjalanan keluar. Eksit harus memiliki ruang yang cukup untuk menempatkan kursi roda saat terjadi kebakaran atau keadaan darurat lainnya. Pintu eksit harus diberi Sesuai Sesuai Hasil: … penanda yang mudah Tidak Sesuai Tidak Sesuai terlihat agar mudah



No



Pemeriksaan



Standar teknis 2)



3)



4)



5)



3Kelengkapan eksit



1)



2)



3)



4)



Gambar tebangun (as Kondisi Nyata built drawings)



Keterangan



ditemukenali. Penanda eksit harus memiliki warna khusus dan kontras dengan dekorasi, penyelesaian interior, dan penanda lainnya. Perletakan dekorasi, perabotan, dan penanda lain yang diberi pencahayaan tidak boleh mengurangi visibilitas Pengguna Bangunan Gedung dan Pengunjung Bangunan Gedung terhadap penanda eksit. Penanda eksit harus mengandung kata "EKSIT" yang mudah dibaca dengan tinggi huruf paling kurang 15 cm dan lebar huruf paling kurang 1,875 cm. Penanda eksit bertuliskan "EKSIT" atau penanda sejenis dengan anak panah yang menunjukkan arah eksit, harus ditempatkan pada akses eksit untuk mengarahkan pada eksit terdekat. Penanda eksit bertuliskan Sesuai “EKSIT” atau penanda Tidak Sesuai sejenis dengan panah yang menunjukkan arah eksit, harus ditempatkan pada akses eksit untuk mengarahkan pada eksit terdekat. Jika terdapat pintu, bagian, atau tangga yang bukan sebagai eksit dan dapat disalahtafsirkan sebagai sebuah eksit, perlu diberikan identifikasi dengan penanda "bukan jalan keluar" atau sesuai dengan fungsi ruang sebenarnya seperti "menuju basement'. Beberapa perangkat deteksi seperti alarm dapat dipasang untuk membatasi penyalahgunaan eksit yang dapat mengakibatkan



Sesuai Tidak Sesuai



Hasil: …



Keandalan Sarana Jalan Keluar No



Pemeriksaan



Standar teknis



1Ketentuan umum 1) keandalan sarana jalan keluar



2)



3)



4)



Gambar tebangun (as Kondisi Nyata Keterangan built drawings) Sarana jalan keluar harus Sesuai Sesuai Hasil: … bebas dari segala hambatan Tidak Sesuai Tidak Sesuai atau rintangan untuk penggunaan sepenuhnya pada saat kebakaran atau pada keadaan darurat lainnya. Perabot, dekorasi atau benda-benda lain tidak boleh diletakkan sehingga menggangu eksit, akses ke sana, jalan ke luar dari sana atau mengganggu pandangan Cermin tidak boleh dipasang di dalam atau dekat eksit manapun sedemikian rupa yang dapat membingungkan arah jalan ke luar Setiap pintu dan setiap jalan masuk utama yang



No



Pemeriksaan



Standar teknis



5)



6)



2Ketentuan umum pintu 1) tahan api 2)



3)



4)



5)



6)



Gambar tebangun (as Kondisi Nyata Keterangan built drawings) disyaratkan untuk melayani sebuah eksit harus dirancang dan dibangun sehingga jalan dari jalur ke luar dapat terlihat jelas dan langsung. Setiap jendela yang karena konfigurasi fisiknya atau rancangan dan bahan yang digunakan dalam pembangunan gedungnya mempunyai potensi dikira pintu, harus dibuat tidak dapat dimasuki oleh penghuni dengan memasang penghalang atau pagar Setiap alat atau alarm yang dipasang untuk membatasi penggunaan sarana jalan ke luar secara tidak benar, harus dirancang dan dipasang sehingga pada saat alat ini terganggu, tidak menghalangi atau mencegah penggunaan sarana jalan ke luar selama dalam keadaan darurat, kecuali ditentukan cara lain Setiap pintu pada sarana Sesuai Sesuai Hasil: … jalan keluar harus dari jenis Tidak Sesuai Tidak Sesuai engsel sisi atau pintu ayun. Pintu tahan api harus dirancang dan dipasang sehingga mampu berayun dari posisi manapun hingga mencapai posisi terbuka penuh Pintu tahan api yang disyaratkan dari jenis engsel sisi atau jenis porns ayun harus membuka ke arah jalur jalan ke luar apabila digunakan untuk melayani ruangan atau daerah dengan beban hunian 50 atau lebih. Pintu harus membuka ke arah jalur jalan ke luar di bawah salah satu kondisi berikut ini: a) Kecuali pintu merupakan pintu unit tersendiri yang langsung membuka ke dalam ruang eksit terlindung. b) Apabila pintu di daerah yang berisi bahan dengan bahaya kebakaran tinggi. Selama mengayun, setiap pintu pada sarana jalan ke luar harus menyisihkan ruang tak terhalangi tidak kurang dari setengah lebar yang disyaratkan dari gang, koridor, jalan terusan, atau hordes tangga, maupun tonjolan yang lebih dari 18 cm terhadap lebar yang disyaratkan dari gang, koridor, jalan terusan atau hordes tangga apabila pintu membuka penuh Tenaga yang diperlukan untuk rnembuka penuh pintu yang mana saja secara manual di dalam suatu sarana jalan ke luar harus tidak lebih dari 67 N untuk melepas grendel



No



Pemeriksaan



Standar teknis



7)



3 Ketentuan umum ruang 1) terlindung dan proteksi tangga 2)



3)



4)



5) 6) 7)



8)



5)



Jalur terusan eksit No



Pemeriksaan



Standar teknis



1Ketentuan umum jalut 1) terusan eksit 2)



3)



Ja



Gambar tebangun (as Kondisi Nyata Keterangan built drawings) pintu, 133 N untuk mulai menggerakkan pintu, dan 67 N untuk mernbuka pintu sampai pada lebar minimum yang diperlukan Kunci-kunci, bila ada, harus tidak membutuhkan sebuah anak kunci, a) alat atau pengetahuan khusus atau upaya tindakan b) untuk membukanya dari dalam bangunan gedung Semua tangga di dalam Sesuai Sesuai Hasil: … bangunan gedun, yang Tidak Sesuai Tidak Sesuai melayani sebuah eksit atau komponen eksit, harus tertutup. Tangga di dalam bangunan gedung, selain yang melayani eksit, harus diproteksi Tempat terbuka di dalam eksit terlindung harus tidak digunakan untuk tujuan apapun yang berpotensi menggangu jalan ke luar Tangga harus disediakan dengan tanda pengenal khusus di dalam ruang terlindung pada setiap bordes lantai Penandaan harus menunjukkan tingkat lantai. Penandaan harus menunjukkan identifikasi dari ruang Penandaan harus menunjukkan tingkat lantai dari, dan ke arah eksit pelepasan Penandaan harus di dalam ruang terlindung ditempatkan mendekati 1,5 m di atas bordes lantai dalam suatu posisi yang mudah terlihat bila pintu dalam posisi terbuka atau tertutup



Gambar tebangun (as Kondisi Nyata Keteranga built drawings) Suatu jalan terusan eksit Sesuai Sesuai Hasil: … harus dipisahkan dari Tidak Sesuai Tidak Sesuai bagian lain bangunan gedung Suatu jalan terusan eksit yang melayani sebagai pelepasan dari ruang tangga terlindung, harus mempunyai sekurangkurangnya tingkat ketahanan api yang sama dengan proteksi bukaan yang tingkat proteksi kebakarannya seperti disyaratkan untuk ruang tangga terlindung Le bar dari jalan terusan eksit harus cukup untuk mengakomodasi kapasitas yang disyaratkan oleh semua eksit pelepasan yang melaluinya



6)



Kapasitas Sarana Jalan Keluar No



Pemeriksaan



1Ketentuan sarana keluar



Standar teknis



umum 1) jalan



2)



3)



4)



5)



6)



7)



Jarak Tempuh Eksit No



Pemeriksaan



Standar teknis



1Ketentuan umum jarak 1) tempuh eksit



2)



8)



Gambar tebangun (as Kondisi Nyata Keteranga built drawings) Kapasitas total sarana jalan Sesuai Sesuai Hasil: … keluar untuk setiap lantai, Tidak Sesuai Tidak Sesuai balkon, tempat duduk dengan deretan bertingkat, atau tempat yang dihuni lainnya harus cukup untuk beban huniannya. Beban hunian setiap bangunan gedung atau bagiannya harus tidak boleh kurang dari jumlah orang yang ditetapkan dengan membagi luas lantai yang diberikan terhadap penggunaan oleh faktor beban sebagaimana diatur dalam Permen PU Nomor 26 Tahun 2008. Apabila sarana jalan ke luar dari sebuah lantai atas dan lantai bawah bertemu pada sebuah lantai tengah kapasitas sarana jalan keluar dari titik pertemuan harus tidak kurang dari penjumlahan kapasitas dua sarana jalan keluar Apabila kapasitas jalan keluar yang disyaratkan dari sebuah balkon atau mezzanin yang ke luar melalui ruang di bawahnya, kapasitas yang dibutuhkan harus ditambahkan ke kapasitas jalan ke luar yang dibutuhkan dari ruang di bawahnya Kapasitas jalan keluar untuk komponen sarana jalan keluar yang disetujui harus didasarkan pada faktor kapasitas sebagaimana diatur dalam Permen PU Nomor 26 Tahun 2008 Lebar saranajalan ke luar tidak lebih kecil dari 915 mm



Gambar tebangun (as Kondisi Nyata Keteranga built drawings) Jarak tempuh ke eksit Sesuai Sesuai Hasil: … harus diukur pada lantai Tidak Sesuai Tidak Sesuai atau permukaan jalan lainnya, sebagai berikut : a. sepanjang garis tengah dari jalan dasar lintasan, mulai dari titik terjauh subyek hunian. b. melengkung sekeliling tiap pojok atau penghalang dengan celah 305 mm darinya. berakhir pada salah satu berikut ini : a. pusat dari jalur pintu. b. titik lain pada mana eksit mulai. c. penghalang asap dalarn jenis hunian rumah tahanan dan lembaga pemasyarakatan dijelaskan tersendiri.



Jumlah Sarana Jalan Keluar



No



Pemeriksaan



Standar teknis



1Ketentuan umum 1) jumlah sarana jalan keluar



9)



Gambar tebangun (as Kondisi Nyata Keterangan built drawings) Jumlah minimum sarana Sesuai Sesuai Hasil: … jalan ke luar dari setiap Tidak Sesuai Tidak Sesuai balkon, mezanin, lantai atau bagian dari padanya harus dua, kecuali salah satu dibawah kondisi berikut : a. apabila sarana jalan ke luar tunggal diizinkan untuk mbangunan gedung. b. apabila sarana jalan ke luar tunggal diizinkan untuk suatu mezanin c. atau balkon dan dilengkapi jalur lintasan bersama terbatas dari seluruh klasifikasi hunian bangunan gedung.



Susunan Sarana Jalan Keluar No



Pemeriksaan



1Ketentuan susunan keluar



Standar teknis



umum 1) jalan



2)



3)



4)



5) 6)



Gambar tebangun (as Kondisi Nyata Keterangan built drawings) Apabila eksit tidak mudah Sesuai Sesuai Hasil: … dicapai dengan cepat dari Tidak Sesuai Tidak Sesuai daerah lantai terbuka, jalan terusan yang aman dan menerus, gang, atau koridor yang menuju langsung kesetiap eksit harus dijaga dan disusun menyediakan akses untuk setiap hunian ke sedikitnya dua eksit dengan pemisahan jalan lintasan Koridor harus menyediakan a.kses eksit tanpa lewat melaui setiap ruangan yang menghalangi, selain koridor, lobi dan ternpat lain yang diiainkan membuka ke koridor Koridor yang tidak disyaratkan mempunyai tingkat ketal.anan api harus diizinkan ke h:ar ke dalam daerah lantai terbuka Apabila lebih dari satu eksit disyaratkan dari bangunan gedung atau bagiannya, eksit seperti itu harus ditempatkan jauh satu sama lain dan harus disusun dan dibangun untuk meminimalkan kemungkinan terblokirnya semua eksit oleh suatu kebakaran atau kondisi darurat lainnya Apabila dua eksit atau pintu akses eksit diperlukan, harus ditempatkan satu sama lain pada jarak minimal setengah jarak maksimum dari diagonal ruangan atau bangunan gedung yang dilayaninya di ukur garis lurus dari ujung terdekat dari eksit atau pintu akses eksit Akses eksit harus disusun sehingga tidak ada ujung buntu dalam koridor Akses eksit dari ruangan



No



Pemeriksaan



Standar teknis atau tempat diizinkan melalui bersebelahan atau yang dilalui, atau



Gambar tebangun (as Kondisi Nyata built drawings) harus ruang ruang



Keterangan



10) Eksit Pelepasan No



Pemeriksaan



Standar teknis



1Ukuran, ketentuan, dan 1) lokasi eksit pelepasan 2)



3)



4)



5)



6)



7)



8) 2Ketentuan umum pintu 8) tahan api 9)



Gambar tebangun (as Kondisi Nyata Keterangan built drawings) Eksit pelepasan harus Sesuai Sesuai Hasil: … berada di permukaan tanah Tidak Sesuai Tidak Sesuai atau langsung ke ruang terbuka yang aman di luar Bangunan Gedung Ruang terbuka yang aman di luar bangunan gedung dapat berupa selasar terbuka yang tidak digunakan untuk kegiatan komersial dengan lebar tidak lebih dari 5m diukjur dari dinding bagian luar bangunan gedung Pada bangunan gedung yang diproteksi oleh sprinkler, paling banyak 50% dari jumlah eksit dapat dilepas langsung ke ruang sirkulasi tertutup di permukaan tanah dengan ketentuan Eksit pelepasan harus mudah terlihat dan memiliki akses langsung ke ruang terbuka yang aman di luar bangunan gedung Jarak paling jauh antara eksit pelepasan dan ruang terbuka di luar bangunan gedung harus tidak melebihi 10m Jika terdapat kegiatan komersial seperti kios atau yang terletak sepanjang 1 sisi atau kedua sisi jalur penyelamatan sebagai ruang terbuka yang aman diluar bangunan gedung, harus terdapat jarak pemisah paling sedikit 10m antara kegiatan komersial dan jalur penyelamatan; dan Lebar bersih pintu eksit menuju ruang terbuka yang aman di luar bangunan gedung harus mampu menerima beban hunian di lantai pertama dan jumlah pengguna bangunan gedung dan pengunjung bangunan gedung yang keluar dari tangga eksit. Setiap pintu pada sarana Sesuai jalan keluar harus dari jenis Tidak Sesuai engsel sisi atau pintu ayun. Pintu tahan api harus dirancang dan dipasang sehingga mampu berayun dari posisi manapun hingga mencapai posisi terbuka penuh c)



Sesuai Tidak Sesuai



Hasil: …



No



5.



Pemeriksaan



Standar teknis



Gambar tebangun (as Kondisi Nyata built drawings)



Keterangan



Partisi Penghalang Asap



Sampel kePengamatan Visual … terhadap Kerusakan 1 □ □ □ □ 2 □ □ □ □ 3 □ □ □ □ Dst □ □ □ □



Pemeriksaan Keses Pengetesan Dan Pengujian (Apabila aian Kondisi Faktual Dengan Diperlukan) Rencana Teknis an G mbar Terbangun □ Sesuai Hasil: … □ Tidak Sesuai, yaitu …



Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat



□ Sesuai dak Sesua , yaitu … □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu … □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …



Hasil: …



Hasil: …



Hasil: …



b) Sistem Proteksi Aktif 6. Sistem Pipa Tegak Sampel kePengamatan Visual … terhadap Kerusakan 1 □ □ □ □ 2 □ □ □ □ 3 □ □ □ □ Dst □ □ □ □



Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang



Peme Pengetesan Dan Pengujian (Apabila iksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Diperlukan) Dengan Rencana Te nis Dan Gambar Terbangun □ Sesuai Hasil: … dak Sesuai, yaitu … □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …



Hasil: …



□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …



Hasil: …



□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …



Hasil: …



Rusak Berat



7.



Sistem Springkler Otomatik



Sampel ke- Pengamatan Vis Pemeriksaan Kesesuaian Kond Pengetesan Dan Pengujian (Apabila … al te si Faktual Dengan Rencana Teknis Diperlukan) hadap Kerusakan Dan Gamba Terbangun 1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Has □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … l: … □ Rusak Sedang □ Rusak Berat 2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu □ Rusak Sedang … □ Rusak Berat 3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … □ Rusak Ringan □ Tidak Ses □ Rusak Sedang ai, yaitu … □ Rusak Berat Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … □ Rusak Ringan □ Rusak Sedang dak Sesua □ Rusak Berat , yaitu …



8.



Pompa Pemadam Kebakaran



Sampel kePengamatan Visual … terhadap Kerusakan 1 □ □ □ □ 2 □ □ □ □ 3 □ □ □ □ Dst □ □ □ □



9.



Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak rat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat



Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan Dan Pengujian (Apabila Faktual De Diperlukan) gan Rencana Teknis Dan Gambar Terbangun □ Sesuai Hasil: … □ Tidak Sesuai, yaitu … □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …



Hasil: …



□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …



Hasil: …



B □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …



Hasil: …



Ketersediaan Air



Sampel ke… 1 □ □ 2 □ □ 3 □ □ Dst □ □



Pengamata Pemeriksaan Kesesua Pengetesan Dan Pengujian (Apabila Visu an Kondisi Faktual Dengan Diperlukan) l terhadap Rencana Teknis D Ketersediaan n Gambar Terbangun Tidak Tersedia □ Sesuai Hasil: … Tersedia □ Tidak Sesuai, yaitu … Tidak Tersedia □ Sesuai Has Tersedia □ Tidak Sesuai, yaitu … l: … Tidak Tersedia □ Sesuai Hasil: … Tersedia □ Tidak Sesuai, yaitu … Tidak Tersedia □ Sesuai Hasil: … Tersedia □ Tidak Sesuai, yaitu …



10. Alat Pemadam Api Ringan Sampel ke… 1 □ □ 2 □ □ 3 □ □ Dst □ □



Pengamat Pemeriksaan Kesesu Pengetesan Dan Pengujian (Apabila n Vis ian Kondisi Faktual Dengan Diperlukan) al terhadap Rencana Teknis Ketersediaan an Gambar Terbangun Tidak Tersedia □ Sesuai Hasil: … Tersedia □ Tidak Sesuai, yaitu … Tidak Tersedia □ Sesuai Tersedi □ Tidak Sesuai, yaitu … il: Tidak Tersedia □ Sesuai Hasil: … Tersedia □ Tidak Sesuai, yaitu … Tidak Tersedia □ Sesuai Hasil: … Tersedia □ Tidak Sesuai, yaitu …



11. Sistem Deteksi Kebakaran Sampel ke… 1 □ □ □ □ 2 □ □ □ □ 3 □ □ □ □ Dst □ □ □ □



Pengam Pemeriksaan Kesesua Pengetesan Dan Pengujian (Apabila tan V an Kondisi Faktual Dengan Diperlukan) sual terhadap Rencana Teknis D Kerusakan n Gambar Terbangun Tidak Rusak □ Sesuai Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … sil: … Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … Rusak Ringan □ Tid Rusak Sedang k Sesuai, yaitu … Rusak Berat Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … Rusak Sedang Rusak Berat



12. Sistem Alarm Kebakaran Sampel kePengamatan VisualPemeriksaan t Kesesuaian Kondisi Faktu Pengetesan Dan Pengujian (Apabila … rhadap Kerusakan l Dengan Rencana Teknis Dan Diperlukan) Gambar Terbangun 1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … □ Rusak Sedang □ Rusak B rat



Sampel kePengamatan VisualPemeriksaan t Kesesuaian Kondisi Faktu Pengetesan Dan Pengujian (Apabila … rhadap Kerusakan l Dengan Rencana Teknis Dan Diperlukan) Gambar Terbangun 2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … □ Rusak Sedang □ R sak Berat 3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … □ Rusak Sedang □ Rus k Berat Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu □ Rusak Sedang … □ Rusak Berat



13. Sistem Komunikasi Darurat Sampel kePengamatan Visual … terhadap Kerusakan 1 □ □ □ □ 2 □ □ □ □ 3 □ □ □ □ Dst □ □ □ □



Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak t



Pemeri Pengetesan Dan Pengujian (Apabila saan Kesesuaian Kondisi Faktual Diperlukan) Dengan Ren ana Teknis Dan Gambar Terbangun □ Sesuai Hasil: … □ Tidak Sesu , yaitu … □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …



Hasil: …



□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …



Hasil: …



□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …



Hasil: …



Ber



14. Ventilasi Mekanik Sampel ke… 1 □ □ □ □ 2 □ □ □ □ 3 □ □ □ □ Dst □ □ □ □



Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Kond Pengetesan Dan Pengujian (Apabila Visual terhadap si Faktual Dengan Rencana Teknis Diperlukan) Kerusakan Dan Gambar Terbangun Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak □ Sesuai Hasil Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … … Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … Rusak Ringan □ Tidak Sesua Rusak Sedang , yaitu … Rusak Berat Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … Rusak Ringan Rusak Sedang dak Sesuai, yaitu … Rusak Berat



15. Sistem Pengendali Asap Sampel kePengamatan Visual … terhadap Kerusakan 1 □ □ □ □ 2 □ □ □ □ 3 □ □ □ □



Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak t



Pengetesan Dan Pengujian (Apabila emeriksaan Kesesuaian Kondisi Diperlukan) Faktual Deng n Rencana Teknis Dan Gambar Terbangun □ Sesuai Hasil: … Tida Sesuai, yaitu … □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu … □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu … Ber



Hasil: …



Hasil: …



Sampel kePengamatan Visual … terhadap Kerusakan Ds □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Rusak Sedang □ Rusak rat



Pengetesan Dan Pengujian (Apabila emeriksaan Kesesuaian Kondisi Diperlukan) Faktual Deng n Rencana Teknis Dan Gambar Terbangun □ Sesuai Hasil: … □ Tidak Sesuai, yaitu … B



c) Sistem Evakuasi Darurat 16. Tangga Kebakaran Sampel kePengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan Dan Pengujian (Apabila … terhadap Kerusak Faktual Dengan Rencan Diperlukan) n Tekn s Dan Gambar Terbangun 1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … □ Rusak Sedang □ Rusak Berat 2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … □ Rusak Sedang □ Rusak Berat 3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasi □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … :… □ Rusak Sedang Dst □ □ □ □



Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat



□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …



il: …



17. Pintu Kebakaran Sampel ke- Pengamatan Vi … ual erhadap Kerusakan 1 □ Tidak Rusak □ □ Rusak Ringan □ □ Rusak Sedang □ sak Berat 2 □ Tidak Rusak □ □ Rusak Ringan □ □ Rusak Sedang □ Rusak Berat 3 □ Tidak Rusak □ □ Rusak Ringan □ □ Rusak Sedang □ Rusak Berat Dst □ Tidak Rusak □ □ Rusak Ringan □ □ Rusak Sedang □ Rusak Berat



Pemeriksaan Kesesua an Kondisi Faktual Dengan Rencana Teknis Dan Gambar erbangun Sesuai Tidak Sesuai, yaitu …



Pengetesan Dan Pengujian (Apabila Diperlukan



il:



R Sesuai Tidak Sesuai, yaitu …



Hasil: …



Sesuai Tidak Sesuai, ya tu …



Hasil: …



Sesuai Tidak Sesuai, yaitu …



Hasil: …



18. Bukaan Penyelamatan Sampel kePengamatan Visual … terhadap Kerusaka 1 □ □ □ □ 2 □ □ □ □ 3 □ □ □ Dst □ □ □ □



Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat



Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan Dan Pengujian (Apabila Faktual Dengan Rencan Diperlukan) Tekn s Dan Gambar Terbangun □ Sesuai Hasil: … □ Tidak Sesuai, yaitu … □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …



Hasil: …



□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …



Hasi



□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …



:…



il: …



19. Lif Kebakaran Sampel ke-Pengamatan Visu … l te hadap Kerusakan □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Rusak Sedang □ B rat 2 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Rusak Sedang □ Rusak Berat 3 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Rusak Sedang □ Rusak Berat Dst □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Rusak Sedang □ Rusak Berat



Pemeriksaan Kesesuaia Pengetesan Dan Pengujian (Apabila Kondisi Faktual Dengan Rencana Diperlukan) Teknis Dan Gambar Te bangun □ Sesuai Hasi □ Tidak Sesuai, yaitu … :…



Rusak □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …



Hasil: …



□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yait …



Hasil: …



□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …



Hasil: …



20. Penerangan Darurat Sampel kePengamatan Visual … terhadap Kerusakan 1 □ □ □ □ 2 □ □ □ □ 3 □ □ □ □ Dst □ □ □ □



Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang



Pengetesan Dan Pengujian (Apabila emeriksaan Kesesuaian Kondisi Diperlukan) Faktual Dengan Rencana eknis Dan Gambar Terbangun □ Sesuai Hasil: … □ Tidak Sesuai, yaitu … □ Sesuai



Hasil: …



Tidak Sesuai, yaitu … □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …



Hasil: …



Rus k Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat



□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …



Hasi :…



21. Tanda Petunjuk Arah Keluar Sampel ke… 1 □ □ □ □ 2 □ □ □ □ 3 □ □ □ □ Dst □ □ □ □



Peng Pemeriksaa Pengetesan Dan Pengujian (Apabila mata Kesesuaian Kondisi Faktual Diperlukan) Visual terhadap Dengan Rencana Teknis Da Kerusakan Gambar Terbangun Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … Rusak Ringan □ Tidak Rusak Sedang Sesuai, yaitu … Rusak Berat Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … Rusak Ringan □ Tidak Rusak Sedang S Rusak Berat suai, yaitu … Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … Rusak Sedang Rusak Berat



22. Peralatan Pendukung Lainnya Sampel kePengamatan VisualPemeriksaan Kesesuaian Kondisi Fakt Pengetesan Dan Pengujian (Apabila … erhadap al De Diperlukan) Kerusakan gan Rencana Teknis Dan Gambar Terbangun 1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … □ Rusak Sedang Rusak Berat



Sampel kePengamatan VisualPemeriksaan Kesesuaian Kondisi Fakt Pengetesan Dan Pengujian (Apabila … erhadap al De Diperlukan) Kerusakan gan Rencana Teknis Dan Gambar Terbangun 2 □ Tidak Rusak □ Sesuai □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … sil: □ Rusak Sedang …



3 □ □ □ □ Dst □ □ □ □



Rusa Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat



□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …



Hasil: …



□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yai u…



Hasil: …



d) Sistem Manajemen Proteksi 23. Unit Manajemen Kebakaran: Ketersediaa □ Tidak Tersedia □



□ Tersedia



Kondisi



Keterangan Ber



ungsi



□ Tidak Berfungsi



24. Organisasi Proteksi Kebakaran Ketersediaan □ Tidak



□ Tersedia sedia



□ Berfungsi Te



Kondisi □ Tidak Berfungsi



Keterangan



25. Tata Laksana Operasional Ketersediaan □ Tersedia



Kondisi



□ Tidak Tersedia □ Berfungsi i



□



K terangan Tidak



Berfung



26. Sumber Daya Manusia Ketersediaan □ Tersedia



□ Tidak Tersedia □ Berfungsi k erfungsi



Kond si □



Keterangan Tid



B.3. Pemeriksaan Sistem Penangkal Petir 1. Sistem Kepala Penangkal Petir Sampel kePengamatan Visual … terhadap Kerusakan 1 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Rusak Sedang □ Rusak Berat 2 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Rusak Sedang □ Rusak Berat 3 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Rusak Sedang □ Rusak Berat □ Tidak Rusak st □ Rusak Ringan □ Rusak Sedang



P Pengetesan Dan Pengujian (Apabila meriksaan Kesesuaian Kondisi Diperlukan) Faktual Dengan Rencana Tekn s Dan Gambar Terbangun □ Sesuai Hasil: … □ Tidak Sesuai, yaitu … □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …



Hasil: …



□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …



Hasil: …



□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …



Hasil: …



Rusak Berat



2.



Sistem Hantaran Penangkal Petir



Sampel ke… 1 □ □ □ □ 2 □ □ □



Pengam Pemeriksaan Kesesua Pengetesan Dan Pengujian (Apabila tan V an Kondisi Faktual Dengan Diperlukan) sual terhadap Rencana Teknis D Kerusakan n Gambar Terbangun Tidak Rusak □ Sesuai Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … sil: … Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … Rusak Ringan □ Tid Rusak Sedang k Sesuai, yaitu …



Sampel ke… □ 3 □ □ □ □ Dst □ □ □ □



3.



Pengam Pemeriksaan Kesesua Pengetesan Dan Pengujian (Apabila tan V an Kondisi Faktual Dengan Diperlukan) sual terhadap Rencana Teknis D Kerusakan n Gambar Terbangun Rusak Berat Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … Rusak Ringan □ Tid Rusak Sedang k Sesuai, yaitu … Rusak Berat Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … Rusak Sedang Rusak Berat



Sistem Pembumian



Sampel kePengamatan Visual … terhada Kerusakan 1 □ □ □ □ 2 □ □ □ □ 3 □ □ □ □ Dst □ □ □ □



Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang



Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan Dan Pengujian (Apabila Faktual Dengan Diperlukan) Rencana Teknis Dan Gambar Terbangun □ Sesuai Hasil: … □ Tidak Sesuai, yaitu … □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …



Hasil: …



□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …



Hasil: …



Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat



□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …



Hasil: …



B.4. Pemeriksaan Sistem Instalasi Listrik 1. Sumber Listrik Sampel kePengamatan Visual … terh dap Kerusakan 1 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Rusak Sedang □ Rusak t 2 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Rusak Sedang □ Rusak Berat 3 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Rusak Sedang □ Rusak Berat Dst □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Rusak Sedang □ Rusak Berat



2.



Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian (Apabila ondisi Faktual Dengan Rencana Diperlukan) Teknis Dan Gambar Terb ngun □ Sesuai Hasil: □ Tidak Sesuai, yaitu … … Ber □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …



Hasil: …



□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu



Hasil: …



□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …



Hasil: …



Panel Listrik



Sampel kePengamatan Visual … terhadap Kerusakan 1 □ □ □ □ 2 □ □ □ □ 3 □ □ □ □ Dst □ □ □



Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang



Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan Dan Pengujian (Apabila Faktual Dengan Rencana Teknis D Diperlukan) n Gam ar Terbangun □ Sesuai Hasil: … □ Tid k Sesuai, yaitu … □ Sesuai □ Tid k esuai, yaitu … □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …



Hasil: …



□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …



Hasil: …



Hasil: …



Sampel kePengamatan Visual … terhadap Kerusakan



Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan Dan Pengujian (Apabila Faktual Dengan Rencana Teknis D Diperlukan) n Gam ar Terbangun



□ Rusak Berat



3.



Instalasi Listrik



Sampel kePengamatan Visual ter Pemeriksaan Kesesuaian Kond Pengetesan Dan Pengujian (Apabila … adap si Faktual Dengan Rencana Teknis Diperlukan) Kerusakan Dan Gambar Terbangun 1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … □ Rusak Sedang □ Rusak Berat 2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … □ Rusak Sedang □ Rusak Berat 3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … □ Rusak Sedang □ Rusak Berat Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … □ Rusak Ringan □ Rusak Sedang dak Sesuai, yaitu … □ Rusak Berat



4.



Sistem Pembumian



Sampel kePengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan Dan Pengujian (Apabila … terhadap Faktual Dengan Rencana Teknis Diperlukan) Kerusakan Dan Gambar Terbangun 1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … □ Rusak Sedang □ Rusak Berat 2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … □ Rusak Sedang □ Rusak Berat 3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … □ Rusak Sedang □ Rusak Berat Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … □ Rusak Sedang □ Rusak Berat



B.5. Pemeriksaan Sistem Pengamanan Bencana Bahan Peledak 1. Prosedur Pengamanan Bahan Peledak □ Tersedia



2.



Kondisi □ Tidak Berfungsi



Keterangan



Kondisi □ Tidak Berfungsi



Keterangan



Kondisi □ Tidak Berfungsi



Keterangan



Peralatan Pengamanan Bahan Peledak



□ Tersedia



3.



Ketersediaan □ Tidak Tersedia □ Berfungsi



Ketersediaan □ Tidak Tersedia □ Berfungsi



Petugas Pengamanan Bahan Peledak



□ Tersedia



Ketersediaan □ Tidak Tersedia □ Berfungsi



C. PEMERIKSAAN PERSYARATAN KESEHATAN C.1. Pemeriksaan Sistem Penghawaan 1. Ventilasi Alami Sampel kePengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan Dan Pengujian (Apabila … terhadap Faktual Dengan Rencana Teknis Diperlukan) Kerusakan Dan Gambar Terbangun 1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … □ Rusak Sedang □ Rusak Berat 2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … □ Rusak Sedang □ Rusak Berat 3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … □ Rusak Sedang □ Rusak Berat



Sampel kePengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan Dan Pengujian (Apabila … terhadap Faktual Dengan Rencana Teknis Diperlukan) Kerusakan Dan Gambar Terbangun Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … □ Rusak Sedang □ Rusak Berat



2.



Ventilasi Mekanik



Sampel kePengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan Dan Pengujian (Apabila … terhadap Faktual Dengan Rencana Teknis Diperlukan) Kerusakan Dan Gambar Terbangun 1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … □ Rusak Sedang □ Rusak Berat 2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … □ Rusak Sedang □ Rusak Berat 3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … □ Rusak Sedang □ Rusak Berat Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … □ Rusak Sedang □ Rusak Berat



3.



Sistem Pengkondisian Udara



Sampel kePengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan Dan Pengujian (Apabila … terhadap Faktual Dengan Rencana Teknis Diperlukan) Kerusakan Dan Gambar Terbangun 1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … □ Rusak Sedang □ Rusak Berat 2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … □ Rusak Sedang □ Rusak Berat 3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … □ Rusak Sedang □ Rusak Berat Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … □ Rusak Sedang □ Rusak Berat



4.



Kadar Karbonmonoksida Sampel Ruang ke-… 1 Hasil: 2 Hasil: 3 Hasil: Dst Hasil:



5.



Pengukuran Menggunakan Peralatan … … … …



ppm ppm ppm ppm



Kadar Karbondioksida Sampel Ruang ke-… 1 Hasil: 2 Hasil: 3 Hasil: Dst Hasil:



Pengukuran Menggunakan Peralatan … … … …



ppm ppm ppm ppm



C.2. Pemeriksaan Sistem Pencahayaan 1. Sistem Pencahayaan Alami Sampel kePengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan Dan Pengujian (Apabila … terhadap Faktual Dengan Rencana Teknis Diperlukan) Kerusakan Dan Gambar Terbangun 1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … □ Rusak Sedang □ Rusak Berat 2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … □ Rusak Sedang



Sampel kePengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan Dan Pengujian (Apabila … terhadap Faktual Dengan Rencana Teknis Diperlukan) Kerusakan Dan Gambar Terbangun □ Rusak Berat 3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … □ Rusak Sedang □ Rusak Berat Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … □ Rusak Sedang □ Rusak Berat



2.



Sistem Pencahayaan Buatan



Sampel kePengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan Dan Pengujian (Apabila … terhadap Faktual Dengan Rencana Teknis Diperlukan) Kerusakan Dan Gambar Terbangun 1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … □ Rusak Sedang □ Rusak Berat 2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … □ Rusak Sedang □ Rusak Berat 3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … □ Rusak Sedang □ Rusak Berat Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … □ Rusak Sedang □ Rusak Berat



3.



Luminansi Pencahayaan Alami Sampel Ruang ke-… 1 Hasil: 2 Hasil: 3 Hasil: Dst Hasil:



4.



Pengukuran Menggunakan Peralatan … … … …



lux lux lux lux



Luminansi Pencahayaan Buatan Sampel Ruang ke-… 1 Hasil: 2 Hasil: 3 Hasil: Dst Hasil:



Pengukuran Menggunakan Peralatan … … … …



lux lux lux lux



C.3. Pemeriksaan Sistem Penyediaan Air Bersih/Minum 1. Sumber Air Bersih/Minum Sampel kePengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan Dan Pengujian (Apabila … terhadap Faktual Dengan Rencana Teknis Diperlukan) Kerusakan Dan Gambar Terbangun 1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … □ Rusak Sedang □ Rusak Berat 2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … □ Rusak Sedang □ Rusak Berat 3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … □ Rusak Sedang □ Rusak Berat Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … □ Rusak Sedang □ Rusak Berat



2.



Sistem Distribusi Air Bersih/Minum



Sampel kePengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan Dan Pengujian (Apabila … terhadap Faktual Dengan Rencana Teknis Diperlukan) Kerusakan Dan Gambar Terbangun 1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …



Sampel kePengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan Dan Pengujian (Apabila … terhadap Faktual Dengan Rencana Teknis Diperlukan) Kerusakan Dan Gambar Terbangun □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … □ Rusak Sedang □ Rusak Berat 2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … □ Rusak Sedang □ Rusak Berat 3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … □ Rusak Sedang □ Rusak Berat Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … □ Rusak Sedang □ Rusak Berat



3.



Kualitas Air Bersih/Minum



Sampel ke- Pemeriksaan … 1 □ Baik 2 □ Baik 3 □ Baik Dst □ Baik



4.



Visual terhadap Kondisi Kualitas □ □ □ □



Tidak Tidak Tidak Tidak



Baik, Baik, Baik, Baik,



yaitu yaitu yaitu yaitu



… … … …



Hasil: Hasil: Hasil: Hasil:



Pengujian Kualitas (Apabila Diperlukan) … … … …



Debit Air Bersih/Minum



Sampel ke… 1 Hasil: 2 Hasil: 3 Hasil: Dst Hasil:



Pengukuran Menggunakan Peralatan … … … …



C.4. Pemeriksaan Sistem Pengelolaan Air Kotor dan/atau Air Limbah (Black Water) 1. Peralatan Saniter Sampel kePengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan Dan Pengujian (Apabila … terhadap Faktual Dengan Rencana Teknis Diperlukan) Kerusakan Dan Gambar Terbangun 1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … □ Rusak Sedang □ Rusak Berat 2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … □ Rusak Sedang □ Rusak Berat 3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … □ Rusak Sedang □ Rusak Berat Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … □ Rusak Sedang □ Rusak Berat



2.



Instalasi Inlet/Outlet



Sampel kePengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan Dan Pengujian (Apabila … terhadap Faktual Dengan Rencana Teknis Diperlukan) Kerusakan Dan Gambar Terbangun 1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … □ Rusak Sedang □ Rusak Berat 2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … □ Rusak Sedang □ Rusak Berat 3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … □ Rusak Sedang □ Rusak Berat Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … □ Rusak Sedang □ Rusak Berat



3.



Sistem Jaringan Pembuangan



Sampel kePengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan Dan Pengujian (Apabila … terhadap Faktual Dengan Rencana Teknis Diperlukan) Kerusakan Dan Gambar Terbangun 1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … □ Rusak Sedang □ Rusak Berat 2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … □ Rusak Sedang □ Rusak Berat 3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … □ Rusak Sedang □ Rusak Berat Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … □ Rusak Sedang □ Rusak Berat



4.



Sistem Penampungan Dan Pengolahan



Sampel kePengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan Dan Pengujian (Apabila … terhadap Faktual Dengan Rencana Teknis Diperlukan) Kerusakan Dan Gambar Terbangun 1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … □ Rusak Sedang □ Rusak Berat 2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … □ Rusak Sedang □ Rusak Berat 3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … □ Rusak Sedang □ Rusak Berat Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … □ Rusak Sedang □ Rusak Berat



C.5. Pemeriksaan Sistem Pengelolaan Kotoran dan Sampah 1. Inlet Pembuangan Sampel kePengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan Dan Pengujian (Apabila … terhadap Faktual Dengan Rencana Teknis Diperlukan) Kerusakan Dan Gambar Terbangun 1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … □ Rusak Sedang □ Rusak Berat 2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … □ Rusak Sedang □ Rusak Berat 3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … □ Rusak Sedang □ Rusak Berat Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … □ Rusak Sedang □ Rusak Berat



2.



Penampungan Sementara Dalam Persil



Sampel kePengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan Dan Pengujian (Apabila … terhadap Faktual Dengan Rencana Teknis Diperlukan) Kerusakan Dan Gambar Terbangun 1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … □ Rusak Sedang □ Rusak Berat 2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … □ Rusak Sedang □ Rusak Berat 3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … □ Rusak Sedang □ Rusak Berat Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …



Sampel kePengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi … terhadap Faktual Dengan Rencana Teknis Kerusakan Dan Gambar Terbangun □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … □ Rusak Sedang □ Rusak Berat



3.



Pengetesan Dan Pengujian (Apabila Diperlukan)



Pengolahan Dalam Persil



Sampel kePengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan Dan Pengujian (Apabila … terhadap Faktual Dengan Rencana Teknis Diperlukan) Kerusakan Dan Gambar Terbangun 1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … □ Rusak Sedang □ Rusak Berat 2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … □ Rusak Sedang □ Rusak Berat 3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … □ Rusak Sedang □ Rusak Berat Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … □ Rusak Sedang □ Rusak Berat



C.6. Pemeriksaan Sistem Pengelolaan Air Hujan (Grey Water) 1. Sistem Penangkap Air Hujan, Termasuk Talang Sampel kePengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan Dan Pengujian (Apabila … terhadap Faktual Dengan Rencana Teknis Diperlukan) Kerusakan Dan Gambar Terbangun 1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … □ Rusak Sedang □ Rusak Berat 2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … □ Rusak Sedang □ Rusak Berat 3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … □ Rusak Sedang □ Rusak Berat Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … □ Rusak Sedang □ Rusak Berat



2.



Sistem Penyaluran Air Hujan, Termasuk Pipa Tegak Dan Drainase Dalam Persil



Sampel kePengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan Dan Pengujian (Apabila … terhadap Faktual Dengan Rencana Teknis Diperlukan) Kerusakan Dan Gambar Terbangun 1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … □ Rusak Sedang □ Rusak Berat 2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … □ Rusak Sedang □ Rusak Berat 3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … □ Rusak Sedang □ Rusak Berat Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … □ Rusak Sedang □ Rusak Berat



3.



Sistem Penampungan, Pengolahan, Peresapan Dan/Atau Pembuangan Air Hujan



Sampel kePengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan Dan Pengujian (Apabila … terhadap Faktual Dengan Rencana Teknis Diperlukan) Kerusakan Dan Gambar Terbangun 1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … □ Rusak Sedang □ Rusak Berat 2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …



Sampel kePengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan Dan Pengujian (Apabila … terhadap Faktual Dengan Rencana Teknis Diperlukan) Kerusakan Dan Gambar Terbangun □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … □ Rusak Sedang □ Rusak Berat 3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … □ Rusak Sedang □ Rusak Berat Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … □ Rusak Sedang □ Rusak Berat



C.7. Pemeriksaan Penggunaan Bahan Bangunan Gedung 1. Bahan Bangunan yang Mengandung Bahan Berbahaya/Beracun Pengukuran Menggunakan Peralatan □ Tidak Ada



2.



□ Ada, yaitu …



Bahan Bangunan yang Menyebabkan Efek Silau Dan Pantulan Pengukuran Menggunakan Peralatan



□ Tidak Ada



3.



□ Ada, yaitu …



Bahan Bangunan yang Menyebabkan Efek Peningkatan Suhu Pengukuran Menggunakan Peralatan



□ Tidak Ada



□ Ada, yaitu …



C.8. Pemeriksaan Sistem Gas Medik Sampel kePengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan Dan Pengujian (Apabila … terhadap Faktual Dengan Rencana Teknis Diperlukan) Kerusakan Dan Gambar Terbangun 1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … □ Rusak Sedang □ Rusak Berat 2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … □ Rusak Sedang □ Rusak Berat 3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … □ Rusak Sedang □ Rusak Berat Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … □ Rusak Sedang □ Rusak Berat



D. PEMERIKSAAN PERSYARATAN KENYAMANAN D.1. Pemeriksaan Ruang Gerak Dalam Bangunan Gedung 1. Jumlah Pengguna atau Batas Okupansi Sampel Ruang ke- Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana Teknis … Dan Gambar Terbangun 1 Hasil: … orang □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu … 2 Hasil: … orang □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu … 3 Hasil: … orang □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu … Dst Hasil: … orang □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …



2.



Kapasitas Dan Tata Letak Perabot



Sampel Ruang ke- Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana Teknis … Dan Gambar Terbangun 1 Hasil: … □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu … 2 Hasil: … □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu … 3 Hasil: … □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu … Dst Hasil: … □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …



D.2. Pemeriksaan Kondisi Udara Dalam Ruang 1. Temperatur Ruang Sampel Ruang ke-… 1 Hasil: … 0C



Pengukuran Menggunakan Peralatan



Sampel Ruang ke-… 2 Hasil: … 0C 3 Hasil: … 0C Dst Hasil: … 0C



2.



Pengukuran Menggunakan Peralatan



Kelembaban Ruang Sampel Ruang ke-… 1 Hasil: 2 Hasil: 3 Hasil: Dst Hasil:



Pengukuran Menggunakan Peralatan … … … …



% % % %



D.3. Pemeriksaan Pandangan Dari dan Ke Dalam Bangunan Gedung 1. Pandangan dari Dalam Ruang ke Luar Bangunan Sampel Ruang ke-… 1 □ Tidak Mengganggu 2 □ Tidak Mengganggu 3 □ Tidak Mengganggu Dst □ Tidak Mengganggu



2.



□ □ □ □



Pengamatan Visual Mengganggu, yaitu … Mengganggu, yaitu … Mengganggu, yaitu … Mengganggu, yaitu …



□ □ □ □



Pengamatan Visual Mengganggu, yaitu … Mengganggu, yaitu … Mengganggu, yaitu … Mengganggu, yaitu …



Pandangan dari Luar Bangunan Sampel Ruang ke-… 1 □ Tidak Mengganggu 2 □ Tidak Mengganggu 3 □ Tidak Mengganggu Dst □ Tidak Mengganggu



D.4. Pemeriksaan Kondisi Getaran dan Kebisingan Dalam Bangunan Gedung 1. Tingkat Getaran Sampel Ruang ke-… 1 Hasil: 2 Hasil: 3 Hasil: Dst Hasil:



2.



Pengukuran Menggunakan Peralatan … … … …



Tingkat Kebisingan Sampel Ruang ke-… 1 Hasil: 2 Hasil: 3 Hasil: Dst Hasil:



Pengukuran Menggunakan Peralatan … … … …



E. PEMERIKSAAN PERSYARATAN KEMUDAHAN E.1. Pemeriksaan Sarana Hubungan Horisontal Antarruang/Antarbangunan 1. Kondisi Bukaan Pintu Sampel ke-Pengukuran Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan Dan Pengujian … Dimensi dan terhadap Faktual Dengan Rencana Teknis (Apabila Diperlukan) Arah Bukaan Kerusakan Dan Gambar Terbangun 1 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … Arah Bukaan: □ …Rusak Sedang □ Rusak Berat 2 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … Arah Bukaan: □ …Rusak Sedang □ Rusak Berat 3 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … Arah Bukaan: □ …Rusak Sedang □ Rusak Berat Dst Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … Arah Bukaan: □ …Rusak Sedang □ Rusak Berat



2.



Kondisi Koridor



Sampel ke-Pengukuran Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan … Kerusakan Rencana Teknis Dan Gambar Terbangun 1 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … □ Rusak Sedang □ Rusak Berat



Sampel ke-Pengukuran Pengamatan Visual terhadap … Kerusakan 2 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ □ Rusak Ringan □ □ Rusak Sedang □ Rusak Berat 3 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ □ Rusak Ringan □ □ Rusak Sedang □ Rusak Berat Dst Dimensi: … □ Tidak Rusak □ □ Rusak Ringan □ □ Rusak Sedang □ Rusak Berat



3.



Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana Teknis Dan Gambar Terbangun Sesuai Tidak Sesuai, yaitu … Sesuai Tidak Sesuai, yaitu … Sesuai Tidak Sesuai, yaitu …



Sistem Ban Berjalan



Sampel ke-PengukuranPengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan Dan Pengujian … terhadap Faktual Dengan Rencana Teknis (Apabila Diperlukan) Kerusakan Dan Gambar Terbangun 1 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … □ Rusak Sedang □ Rusak Berat 2 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … □ Rusak Sedang □ Rusak Berat 3 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … □ Rusak Sedang □ Rusak Berat Dst Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … □ Rusak Sedang □ Rusak Berat



E.2. Pemeriksaan Sarana Hubungan Vertikal Antarlantai 1. Tangga Sampel ke-Pengukuran Pengamatan Visual terhadap … Kerusakan 1 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ □ Rusak Ringan □ □ Rusak Sedang □ Rusak Berat 2 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ □ Rusak Ringan □ □ Rusak Sedang □ Rusak Berat 3 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ □ Rusak Ringan □ □ Rusak Sedang □ Rusak Berat Dst Dimensi: … □ Tidak Rusak □ □ Rusak Ringan □ □ Rusak Sedang □ Rusak Berat



2.



Sesuai Tidak Sesuai, yaitu … Sesuai Tidak Sesuai, yaitu … Sesuai Tidak Sesuai, yaitu …



Ram



Sampel ke-Pengukuran Pengamatan Visual terhadap … Kerusakan 1 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ □ Rusak Ringan □ □ Rusak Sedang □ Rusak Berat 2 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ □ Rusak Ringan □ □ Rusak Sedang □ Rusak Berat 3 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ □ Rusak Ringan □ □ Rusak Sedang □ Rusak Berat Dst Dimensi: … □ Tidak Rusak □ □ Rusak Ringan □ □ Rusak Sedang □ Rusak Berat



3.



Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana Teknis Dan Gambar Terbangun Sesuai Tidak Sesuai, yaitu …



Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana Teknis Dan Gambar Terbangun Sesuai Tidak Sesuai, yaitu … Sesuai Tidak Sesuai, yaitu … Sesuai Tidak Sesuai, yaitu … Sesuai Tidak Sesuai, yaitu …



Sistem Lif



Sampel ke-PengukuranPengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan Dan Pengujian … terhadap Faktual Dengan Rencana Teknis (Apabila Diperlukan) Kerusakan Dan Gambar Terbangun 1 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …



Sampel ke-PengukuranPengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan Dan Pengujian … terhadap Faktual Dengan Rencana Teknis (Apabila Diperlukan) Kerusakan Dan Gambar Terbangun □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … □ Rusak Sedang □ Rusak Berat 2 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … □ Rusak Sedang □ Rusak Berat 3 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … □ Rusak Sedang □ Rusak Berat Dst Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … □ Rusak Sedang □ Rusak Berat



4.



Sistem Eskalator



Sampel ke-PengukuranPengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan Dan Pengujian … terhadap Faktual Dengan Rencana Teknis (Apabila Diperlukan) Kerusakan Dan Gambar Terbangun 1 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … □ Rusak Sedang □ Rusak Berat 2 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … □ Rusak Sedang □ Rusak Berat 3 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … □ Rusak Sedang □ Rusak Berat Dst Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … □ Rusak Sedang □ Rusak Berat



E.3. Pemeriksaan Kelengkapan Prasarana dan Sarana Bangunan Gedung 1. Toilet Sampel ke-PengukuranPengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan Dan Pengujian … terhadap Faktual Dengan Rencana Teknis (Apabila Diperlukan) Kerusakan Dan Gambar Terbangun 1 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … □ Rusak Sedang □ Rusak Berat 2 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … □ Rusak Sedang □ Rusak Berat 3 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … □ Rusak Sedang □ Rusak Berat Dst Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … □ Rusak Sedang □ Rusak Berat



2.



Fasilitas Parkir



Sampel ke-Pengukuran Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan … Kerusakan Rencana Teknis Dan Gambar Terbangun 1 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Rusak Sedang □ Rusak Berat □ Tidak Sesuai, yaitu … 2 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Rusak Sedang □ Rusak Berat □ Tidak Sesuai, yaitu … 3 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Rusak Sedang □ Rusak Berat □ Tidak Sesuai, yaitu … Dst Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Rusak Sedang □ Rusak Berat □ Tidak Sesuai, yaitu …



3.



Ruang Ibadah



Sampel ke-Pengukuran Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan … Kerusakan Rencana Teknis Dan Gambar Terbangun 1 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Rusak Sedang □ Rusak Berat □ Tidak Sesuai, yaitu … 2 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Rusak Sedang □ Rusak Berat □ Tidak Sesuai, yaitu … 3 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Rusak Sedang □ Rusak Berat □ Tidak Sesuai, yaitu … Dst Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Rusak Sedang □ Rusak Berat □ Tidak Sesuai, yaitu …



4.



Ruang Laktasi



Sampel ke-Pengukuran Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan … Kerusakan Rencana Teknis Dan Gambar Terbangun 1 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Rusak Sedang □ Rusak Berat □ Tidak Sesuai, yaitu … 2 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Rusak Sedang □ Rusak Berat □ Tidak Sesuai, yaitu … 3 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Rusak Sedang □ Rusak Berat □ Tidak Sesuai, yaitu … Dst Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Rusak Sedang □ Rusak Berat □ Tidak Sesuai, yaitu …



5.



Ruang Ganti



Sampel ke-Pengukuran Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan … Kerusakan Rencana Teknis Dan Gambar Terbangun 1 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Rusak Sedang □ Rusak Berat □ Tidak Sesuai, yaitu … 2 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Rusak Sedang □ Rusak Berat □ Tidak Sesuai, yaitu … 3 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Rusak Sedang □ Rusak Berat □ Tidak Sesuai, yaitu … Dst Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Rusak Sedang □ Rusak Berat □ Tidak Sesuai, yaitu …



6.



Tempat Sampah



Sampel ke-Pengukuran Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan … Kerusakan Rencana Teknis Dan Gambar Terbangun 1 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Rusak Sedang □ Rusak Berat □ Tidak Sesuai, yaitu … 2 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Rusak Sedang □ Rusak Berat □ Tidak Sesuai, yaitu … 3 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Rusak Sedang □ Rusak Berat □ Tidak Sesuai, yaitu … Dst Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Rusak Sedang □ Rusak Berat □ Tidak Sesuai, yaitu …



7.



Sistem Komunikasi



Sampel ke-PengukuranPengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan Dan Pengujian … terhadap Faktual Dengan Rencana Teknis (Apabila Diperlukan) Kerusakan Dan Gambar Terbangun 1 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … □ Rusak Sedang □ Rusak Berat 2 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … □ Rusak Sedang □ Rusak Berat 3 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … □ Rusak Sedang □ Rusak Berat Dst Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … □ Rusak Sedang □ Rusak Berat



8.



Sistem Informasi



Sampel ke-PengukuranPengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan Dan Pengujian … terhadap Faktual Dengan Rencana Teknis (Apabila Diperlukan) Kerusakan Dan Gambar Terbangun 1 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … □ Rusak Sedang □ Rusak Berat 2 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … □ Rusak Sedang □ Rusak Berat



Sampel ke-PengukuranPengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan Dan Pengujian … terhadap Faktual Dengan Rencana Teknis (Apabila Diperlukan) Kerusakan Dan Gambar Terbangun 3 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … □ Rusak Sedang □ Rusak Berat Dst Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … □ Rusak Sedang □ Rusak Berat



9.



Kelengkapan lainnya



Sampel ke-PengukuranPengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan Dan Pengujian … terhadap Faktual Dengan Rencana Teknis (Apabila Diperlukan) Kerusakan Dan Gambar Terbangun 1 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … □ Rusak Sedang □ Rusak Berat 2 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … □ Rusak Sedang □ Rusak Berat 3 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … □ Rusak Sedang □ Rusak Berat Dst Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: … □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … □ Rusak Sedang □ Rusak Berat