Surat Pernyataan Kepala Puskesmas [PDF]

Citation preview

KEMENTERIAN KESEHATAN RI DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN KOMISI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA Jln H.R. Rasuna Said Blok X5 Kavling 4-9 Gedung Adyatma Lt 5 R 506 Jakarta Telepon: 08111688099, E-mail:[email protected]



________________________________________________________________________________________________



Contoh SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Jabatan



:



Kepala Puskesmas Susukan Kecamatan Susukan Kabupaten Cirebon Provinsi Jawa Barat



Alamat



:



Jl. Ki Bagus Rangin Desa Susukan Kecamatan Susukan Kabupaten Cirebon



Dengan ini kami menyetujui untuk dilakukan survei akreditasi di Puskesmas Kubutambahan pada tanggal 21-23 Agustus 2017 dan menyatakan bersedia : 1. Tidak meninggalkan Puskesmas/Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama selama survei akreditasi berlangsung. 2. Memberikan akses ke rekam medis dan data/informasi lain yang dibutuhkan untuk keperluan survei akreditasi Puskesmas. Demikianlah surat pernyataan ini kami buat untuk keperluan survei akreditasi Puskesmas / Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama.



Cirebon, 20 Agustus 2017. Kepala Puskesmas Susukan



Dr. H Andi Ridwan