Surat Pernyataan Penguasaan Aset [PDF]

Citation preview

KOP DINAS/INSTANSI SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN ASET NOMOR: / / /2021 Yang bertandatangan di bawah ini : Nama NIP Pangkat/Gol Jabatan Alamat



: : : : :



……………………………….. ……………………………….. ……………………………….. ……………………………….. ………………………………..



Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Balai………………………………… Provinsi Sumatera Selatan dengan ini menyatakan sebagai berikut : 1. Bidang Tanah Jalan : Luas / ukuran Terletak di



: Lebar 5 m x Panjang 3.600 m : a. Desa / Kelurahan : Karang Dapo b. Kecamatan : Karang Dapo c. Kabupaten : Musi Rawas Utara d. Provinsi : Sumatera Selatan 2. Bahwa benar Tanah Jalan tersebut adalah Tanah Aset Milik Balai……………………………………. Provinsi Sumatera Selatan yang diperoleh dari Hibah Masyarakat Kelurahan Karang Dapo Kecamatan Karang Dapo Kabupaten Musi Rawas Utara tahun …………… pada saat pelaksanaan Kegiatan ……………………………………….. pada tahun …….. 3. Bahwa Tanah Jalan tersebut sampai saat ini kami kuasai, tidak dalam sengketa dan tidak ada sanggahan dari pihak lain. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



Palembang, 2021 Kepala Balai ………………………….. Provinsi Sumatera Selatan



………………………………………… ………………………………………… NIP. …………………………………..