Surat Pernyataan Peserta [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN



Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap Tempat dan Tanggal Lahir Telp/Hp. Alamat Pekerjaan Pendidikan



: OCTAVIANNA BEKTI RAHAYU : PALU, 8 OKTOBER 1993 : 081341292121 : Jl. SEKUNDER IV NO. 1, Kel. BIROBULI SELATAN, Kec. PALU SELATAN, Kota PALU, SULAWESI TENGAH : DOKTER : S1 - Profesi



Dengan saya ini menyatakan bahwa : 1. Mengikuti pelatihan ACLS PERKI New Normal di : Hotel Aston, kota : Semarang, tanggal : 18 September 2020 s/d 20 September 2020 2. Memenuhi syarat-syarat pelatihan ACLS PERKI New Normal 3. Tidak dalam keadaan sakit selama mengikuti pelatihan 4. Tidak dalam kondisi hamil (bagi peserta perempuan) 5. Bersedia mematuhi protokol Kesehatan yang ada 6. Memahami adanya risiko penularan covid-19 selama pelatihan dan serta tidak akan menuntut penyelenggara bila terjadi penularan Covid –19 7. Bersedia untuk melakukan tracing (pelacakan) mandiri jika terjadi kecurigaan penularan Covid-19 selama pelatihan, yang akan dibantu pendataan internal oleh penyelenggara Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia menerima segala konsekuensi apabila di kemudian hari terbukti pernyataan yang saya buat ini tidak benar. Palu, 11 September 2020 Yang membuat pernyataan,



(materai)



(OCTAVIANNA BEKTI RAHAYU)