Surat Pernyataan Silsilah Keluarga [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN SILSILAH Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama



: (istri/suami ditinggalkan)



Umur



: 



2. Nama



: (anak)



Umur



: 



3. Nama



: (anak/dst)



Umur



: 



Kami tersebut di atas sama­sama beralamat di………………………………………………………    …………………………………………….. Dengan ini menyatakan bahwa susunan silsilah keluarga kami adalah sebagai berikut : Nama Ayah (Alm)



+



1. Nama Anak 1



Nama Ibu 2. Nama Anak 2 dst…



Demikian surat pernyataan  ini dibuat tanpa ada paksaan dari pihak manapun juga. Apabila ternyata pernyataan   ini   tidak   benar,   kami   bersedia   dituntut   sesuai   dengan   ketentuan   hukum   yang   berlaku   tanpa melibatkan Para Pejabat yang mengetahui di bawah ini.                                                                                             Tempat, Tanggal Bulan Tahun Yang Menyatakan : Saksi­saksi 1.  Nama



Umur Alamat 2.  Nama



Umur Alamat



: 



1.    (………………)



(................................)



:  :  : 



2.         (………………..) 3.  (…………….)



(................................)



:  : 



Mengetahui : Kepala Desa 



(                                            )                      



Kepala Dusun/Lurah 



      (                                                          ) 



Camat 



(………………………………)