Surat Pernyataan Tidak Melampirkan Buku Polis [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAMPIRKAN BUKU POLIS Saya yang bertandatangan di bawah ini adalah Pemegang Polis dengan data sebagai berikut : Nomor Polis Nama Pemegang Polis No. KTP/SIM/Paspor Alamat



: : : :



Sehubungan dengan pengajuan pembatalan Polis atas nama Tertanggung/Peserta ______________________________ dan Termaslahat ____________________________________________ yang saya sampaikan kepada PT AXA Mandiri Financial Services (selanjutnya disebut “AXA Mandiri”), saya dengan ini menyatakan bahwa: 1.



Saya tidak memenuhi persyaratan untuk mengembalikan atau melampirkan Buku Polis asli sebagai persyaratan pembatalan Polis yang ditetapkan ole AXA Mandiri dengan alasan: Polis tidak diterima Polis hilang (melampirkan laporan polisi) Lainnya sebutkan _________________



2.



Saya akan membebaskan AXA Mandiri (termasuk afiliasinya, pemegang saham, direktur, komisaris, karyawan dan Financial Advisor) dari setiap dan segala tuntutan gangguan, ancaman, laporan dan gugatan siapapun dan dalam bentuk apapun yang mungkin timbul sehubungan dengan tidak dikembalikannya Buku Polis tersebut kepada AXA Mandiri.



4.



Apabila terjadi kelalaian atas pelaksanaan Surat Pernyataan ini, maka akan diselesaikan melalui hukum.



Sehubungan dengan pernyataan tersebut di atas mohon AXA Mandiri dapat melanjutkan proses pembatalan Polis yang saya ajukan sebelumnya. Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar, tanpa paksaan dari siapapun dan dalam bentuk apapun. Ditandatangan di



:



Yang Menyatakan



/



/



(dd/mm/yyyy)



Mengetahui, Financial Advisor



Tanda Tangan



Tanda Tangan



Nama Lengkap



Nama Lengkap



POS/Form/17/2014/A