12 0 59 KB
SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU PERNAH DIPIDANA PENJARA Yang bertanda tangan di bawah ini , saya Bakal Calon Perangkat Desa Bumi Nabung Udik Kecamatan Sukadana Kabupaten Lampung Timur : Nama
: YOVI AGUSTIAWAN
Tempat/Tgl. Lahir
: Bumi Nabung Udik, 04 April 1989
Pekerjaan
: Wiraswasta
Agama
: Islam
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Dusun I RT.001 RW.001 Desa Bumi Nabung Udik Kec. Sukadana Kabupaten Lampung Timur.
Menyatakan bahwa saya tidak sedang berstatus sebagai tersangka kasus tindak pidana korupsi, narkotika, psikotropika, dan zat aditif lainnya atau pidana umum yang ditetapkan oleh pihak yang berwenang. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, Apabila di kemudian hari terdapat sesuatu yang kurang sesuai dengan isi pernyataan ini, maka saya bersedia mempertanggungjawabkannya sesuai hukum yang berlaku.
Bumi Nabung Udik, ………………………..2020 Yang menyatakan, materai 6000 YOVI AGUSTIAWAN