Surat Persetujuan Dan Penolakan Pencabutan Gigi [PDF]

Citation preview

RUMAH SAKIT UMUM PUTRI BIDADARI Jl. Stabat – Tanjung Pura RT.002 / RW.007 Dusun Dondong Sejati Desa Jentera Stabat Kec. Wampu Kab. Langkat – Sumatera Utara Telp. 061-89139888



SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN GIGI Yang bertanda tangan di bawah ini, saya : Nama



: ……………………………………………………..



Tanggal Lahir / Umur : ………………….. / ……… Tahun Jenis Kelamin



: L/P



Alamat



:………………………………………………............ ……………………………………………………..... ……………………………………………………….



Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk melakukan tindakan pencabutan gigi terhadap saya. Setelah diberi penjelasan mengenai tindakan pencabutan gigi dan segala resiko yang akan terjadi dari tindakan tersebut maka saya menyetujui tindakan pencabutan gigi dilakukan pada diri saya, serta bersedia menanggung segala resiko yang akan terjadi dengan tidak menyalahkan pihak manapun juga. Demikian surat persetujuan ini saya buat untuk digunakan sebagai mana mestinya. Langkat, Tanggal ……………., Pukul…………….. Yang menyatakan,



(………………………………..)



Saksi – saksi



(…………………........) (………………………..)



RUMAH SAKIT UMUM PUTRI BIDADARI Jl. Stabat – Tanjung Pura RT.002 / RW.007 Dusun Dondong Sejati Desa Jentera Stabat Kec. Wampu Kab. Langkat – Sumatera Utara Telp. 061-89139888



SURAT PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN GIGI Yang bertanda tangan di bawah ini, saya : Nama



: ……………………………………………………..



Tanggal Lahir / Umur : ………………….. / ……… Tahun Jenis Kelamin



: L/P



Alamat



:………………………………………………............ ……………………………………………………..... ……………………………………………………….



Dengan ini menyatakan MENOLAK untuk melakukan tindakan pencabutan gigi terhadap saya. Setelah diberi penjelasan mengenai tindakan pencabutan gigi dan segala resiko yang akan terjadi dari tindakan tersebut maka saya menyetujui tindakan pencabutan gigi dilakukan pada diri saya, serta bersedia menanggung segala resiko yang akan terjadi dengan tidak menyalahkan pihak manapun juga. Demikian surat persetujuan ini saya buat untuk digunakan sebagai mana mestinya. Langkat, Tanggal ……………., Pukul…………….. Yang menyatakan,



(………………………………..)



Saksi – saksi



(…………………........) (………………………..)