SURAT PESANAN OBAT PREKURSO Apotek Fadilah Farma [PDF]

Citation preview

SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR No. SP



:



Yang bertandatangan di bawah ini : Nama : Surahman S.Farm.,Apt Jabatan : Apoteker penanggung jawab apotek Nomor SIPA : 19850205/SIPA_33.07/II/2019/1018 Mengajukan pesanan obat mengandung Prekursor Farmasi kepada : Nama industri farmasi/PBF : Alamat : Telp. : Jenis obat mengandung Prekursor Farmasi yang dipesan adalah : No



Nama obat mengandung Prekursor Farmasi



Zat aktif Prekursor Farmasi



Bentuk dan kekuatan sediaan



Satuan



Jumlah



Keterangan



Obat mengandung Prekursor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan : Apotik : Apotek Fadilah Farma Alamat lengkap : Jl.KH Hasyim Asy’ari rt 002/rw 010 Kalibeber kec. mojotengah kab Wonosobo No. Izin : No. Telp : 082141253535



Pemesan



( Surahman S.Farm.,Apt ) No. SIPA : 19850205/SIPA_33.07/II/2019/1018



SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG NARKOTIKA No. SP



:



Yang bertandatangan di bawah ini : Nama : Surahman S.Farm.,Apt Jabatan : Apoteker penanggung jawab apotek Nomor SIPA : 19850205/SIPA_33.07/II/2019/1018 Mengajukan pesanan obat mengandung Narkotika Farmasi kepada : Nama industri farmasi/PBF : Alamat : Telp. : Jenis obat mengandung Narkotika Farmasi yang dipesan adalah : No



Nama obat



Zat aktif Farmasi



Bentuk dan kekuatan sediaan



Satuan



Jumlah



Keterangan



Obat mengandung Narkotika Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan Apotik : Apotek Fadilah Farma Alamat lengkap : Jl.KH Hasyim Asy’ari rt 002/rw 010 Kalibeber kec. mojotengah kab Wonosobo No. Izin : No. Telp : 082141253535 Pemesan



(Surahman S.Farm.,Apt ) SIPA : 19850205/SIPA_33.07/II/2019/1018



SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PSIKOTROPIKA No. SP



:



Yang bertandatangan di bawah ini : Nama : Surahman S.Farm.,Apt Jabatan : Apoteker penanggung jawab apotek Nomor SIPA : 19850205/SIPA_33.07/II/2019/1018 Mengajukan pesanan obat mengandung Psikotropika Farmasi kepada : Nama industri farmasi/PBF : Alamat : Telp. : Jenis obat mengandung Psikotropika Farmasi yang dipesan adalah : No



Nama obat



Zat aktif Farmasi



Bentuk dan kekuatan sediaan



Satuan



Jumlah



Keterangan



Obat mengandung Psikotropika Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan : Apotik : Apotek Fadilah Farma Alamat lengkap : Jl.KH Hasyim Asy’ari rt 002/rw 010 Kalibeber kec. mojotengah kab Wonosobo No. Izin : No. Telp : 082141253535 Pemesan



(Surahman S.Farm.,Apt ) No. SIPA : 19850205/SIPA_33.07/II/2019/1018



SURAT PESANAN OBAT-OBAT TERTENTU No. SP



:



Yang bertandatangan di bawah ini : Nama : Surahman S.Farm.,Apt Jabatan : Apoteker penanggung jawab apotek Nomor SIPA : 19850205/SIPA_33.07/II/2019/1018 Mengajukan pesanan obat mengandung Psikotropika Farmasi kepada : Nama industri farmasi/PBF : Alamat : Telp. : Jenis obat mengandung Psikotropika Farmasi yang dipesan adalah : No



Nama obat



Zat aktif Farmasi



Bentuk dan kekuatan sediaan



Satuan



Jumlah



Keterangan



Obat mengandung Psikotropika Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan : Apotik : Apotek Fadilah Farma Alamat lengkap : Jl.KH Hasyim Asy’ari rt 002/rw 010 Kalibeber kec. mojotengah kab Wonosobo No. Izin : No. Telp : 082141253535 Pemesan



(Surahman S.Farm.,Apt ) No. SIPA : 19850205/SIPA_33.07/II/2019/1018



APOTEK FADILAH FARMA Jl.KH Hasyim Asy'ari rt 002/ rw 010Kalibeber kec. mojotengah kab Wonosobo



082141253535 APA : Surahman S.Farm.,Apt SIPA : 19850205/SIPA_33.07/II/2019/1018 SIA : COPY RESEP Nama Dokter Alamat Dokter Nama Pasien Alamat Tanggal



: : : : :



R/.................... ........................... ............................................... R/...................... ............................... ...............................................



p.c.c