Surat Pesanan Obat [PDF]

Citation preview

SURAT PESANAN OBAT-OBAT TERTENTU NOMOR : 01/APB/VIII/2019 Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini : Nama : Nova Ifdah Sari, S.Farm., Apt Alamat lengkap : Jl. Tegal Mulyo No. 46 Rt. 03 Rw. IV Mojosongo Jebres Surakarta Jabatan : APA SIPA : 19930513/SIPA- 11.06/2018/2019 Mengajukan Permohonan Kepada : Nama Instansi Farmasi/PBF : PBF Kimia Farma Alamat lengkap : Jl. Letjen Sutoyo No.12 Surakarta Telp. : (0651) 26773 Jenis Obat-Obat Tertentu Yang dipesan adalah : No Nama Obat-obat Bentuk dan Satuan/K Jumlah Tertentu Kekuatan Sediaan emasan 1 TRAMADOL TABLET 100 MG BOX 1



Keterangan SATU



Obat-Obat Tertentu tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan : Nama Sarana : APOTEK SETIA BUDI (Industri Farmasi/PBF/Apotek/Puskesmas/Instalasi Farmasi Rumah Sakit/Klinik/Instalasi Farmasi Pemerintah/Lembaga Ilmu Pengetahuan)*coret yang tidak digunakan Alamat Lengkap : Jl. Tegal Mulyo No. 46 Rt. 03 Rw. IV Mojosongo Jebres Surakarta Telp. (0351)768532 Nomor Izin Sarana : 503/IX.01/BPMP/TSP/2018



Surakarta, 3 September 2019 Pemesan



Nova Ifdah Sari, S.Farm., Apt 19930513/SIPA- 11.06/2018/2019 Catatan : 1. 2. 3.



Jumlah Produk ditulis dalam bentuk angka dan huruf Surat Pesanan Hanya berlaku 7 hari dari tanggal terbit Surat Pesanandibuat sekurang-kurangnya 3 rangkap



SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI NOMOR : 01/APB/VIII/2019 Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini : Nama : Nova Ifdah Sari, S.Farm., Apt Alamat lengkap : Jl. Tegal Mulyo No. 46 Rt. 03 Rw. IV Mojosongo Jebres Surakarta Jabatan : APA SIPA : 19930513/SIPA- 11.06/2018/2019 Mengajukan Pesanan Obat Mengadung Prekursor Farmasi Kepada : Nama Instansi Farmasi/PBF : PBF Kimia Farma Alamat lengkap : Jl. Letjen Sutoyo No.12 Surakarta Telp. : (0651) 26773 Jenis Obat Mengandung Prekursor Farmasi Yang dipesan adalah : No Nama Obat Bentuk Satuan/ Mengandung dan Kemasan Zat Aktif Prekursor Farmasi Prekursor Kekuatan Farmasi Sediaan 1 HUFAGRIP DEXTROMETHORPHAN SIRUP 60 BOTOL BP SIRUP Hbr ML PSEUDOEPHEDRIN HCL CTM



Jumlah



Ket



3



TIGA



Obat Mengandung Prekursor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan : Nama Sarana : APOTEK SETIA BUDI (Industri Farmasi/PBF/Apotek/Puskesmas/Instalasi Farmasi Rumah Sakit/Klinik/Instalasi Farmasi Pemerintah/Lembaga Ilmu Pengetahuan)*coret yang tidak digunakan Alamat Lengkap : Jl. Tegal Mulyo No. 46 Rt. 03 Rw. IV Mojosongo Jebres Surakarta Telp. (0351)768532 Nomor Izin Sarana : 503/IX.01/BPMP/TSP/2018



Surakarta, 3 September 2019 Pemesan



Nova Ifdah Sari, S.Farm., Apt 19930513/SIPA- 11.06/2018/2019 Catatan : 1. 2. 3.



Jumlah Produk ditulis dalam bentuk angka dan huruf Surat Pesanan Hanya berlaku 7 hari dari tanggal terbit Surat Pesanandibuat sekurang-kurangnya 3 rangkap



SURAT PESANAN PSIKOTROPIK NOMOR : 01/APB/VIII/2019 Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini : Nama : Nova Ifdah Sari, S.Farm., Apt Alamat lengkap : Jl. Tegal Mulyo No. 46 Rt. 03 Rw. IV Mojosongo Jebres Surakarta Jabatan : APA SIPA : 19930513/SIPA- 11.06/2018/2019 Mengajukan Permohonan Kepada : Nama Instansi Farmasi/PBF : PBF Kimia Farma Alamat lengkap : Jl. Letjen Sutoyo No.12 Surakarta Telp. : (0651) 26773 Jenis Obat Psikotropik Yang dipesan adalah : No Nama Obat Bentuk dan Psikotropik Kekuatan Sediaan 1 DIAZEPAM TABLET 0,5 MG



Satuan/ Kemasan Botol/100 TABLET



Jumlah



Ket



1



SATU



Obat Psikotropik tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan : Nama Sarana : APOTEK SETIA BUDI (Industri Farmasi/PBF/Apotek/Puskesmas/Instalasi Farmasi Rumah Sakit/Klinik/Instalasi Farmasi Pemerintah/Lembaga Ilmu Pengetahuan)*coret yang tidak digunakan Alamat Lengkap : Jl. Tegal Mulyo No. 46 Rt. 03 Rw. IV Mojosongo Jebres Surakarta Telp. (0351)768532 Nomor Izin Sarana : 503/IX.01/BPMP/TSP/2018



Surakarta, 3 September 2019 Pemesan



Nova Ifdah Sari, S.Farm., Apt 19930513/SIPA- 11.06/2018/2019 Catatan : 1. 2. 3. 4.



Satu Surat Pesanan Hanya Berlaku Untuk Satu Jenis Psikotropik Jumlah Produk ditulis dalam bentuk angka dan huruf Surat Pesanan Hanya berlaku 7 hari dari tanggal terbit Surat Pesanandibuat sekurang-kurangnya 3 rangkap



Nomor : 1



Surakarta, 3 September 2019



SURAT PESANAN Harap dikirim untuk



APOTEK SETIA BUDI Jl. Tegal Mulyo No. 46 Rt. 03 Rw. IV Mojosongo Jebres Surakarta Telp. (0351)768532 Jumlah Nama Obat yang dipesan 1 BOX KLORPROMAZIN



Nama & Tanda Tangan yang menerima pesanan



(...................................)



Kepada Yth. PBF Kimia Farma di Surakarta



Penanggung Jawab Apotik



(Nova Ifdah Sari, S.Farm., Apt) 19930513/SIPA- 11.06/2018/2019