Surat Tanda Penerimaan Laporan [PDF]

Citation preview

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH JAWA BARAT RESOR KOTA BANDUNG SEKTOR BUAH BATU Jl. Ciwastra No.38, Margasari, Kec. Buahbatu, 40286. “PRO JUSTITIA” SURAT TANDA PENERIMAAN LAPORAN / PENGADUAN*) No.Pol : 121 / A.20 / X / 2021 / Reskrim Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa pada hari ini Kamis tanggal 20 Januari tahun 2021 jam 14:00 telah datang ke Kepolisian Sektor Buah Batu seorang laki-laki / perempuan *) bangsa Indonesia / Asing *) menerangkan: Nama : Fredi Steven Jam; Tempat/Tgl. Lahir : Bandung, 02 Desember 1986; Kewarganegaraan : Indonesia; Agama : Islam; Pekerjaan : Wiraswata; Alamat : JL. Banyubiru, Mekarjaya, Kec. Rancasari, Bandung, Jawa Barat, 40287. Telah melaporkan bahwa telah terjadi peristiwa / perkara pidana / tempat kejadian / *) Pencurian tanggal kejadian 20 Januari 2021 jam 11:25 WIB. Kerugian Rp 4.850.000 Atas nama Fredi Steven Jam Dilakukan oleh orang tidak dikenal sesuai dengan laporan / pengaduan *) Demikianlah surat tanda penerimaan laporan / pengaduan *) ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.



Tanda Tanda Pelapor



Fredi S



Catatan : * ) Coret yang tidak perlu.



(Bandung, 20 Januari 2021) Yang Menerima Laporan / Pengaduan *)



Rico Almighty AKBP / NRP. 76090773