Syarat & Form SIPA Aping [PDF]

Citation preview

SYARAT-SYARAT SURAT IJIN PRAKTEK APOTEKER UNTUK APOTEKER PENDAMPING 1. 2. 3. 4. 5. 6.



FC STRA FC sertifikat kompetensi Surat pernyataan mempunyai tempat praktek profesi dari Apoteker Pendamping Surat perjanjian antara APING – PSA di atas materai 6000 tetapi dilegalisir ke notaris Jadwal kerja APA –APING Jika apoteker pendamping sudah bekerja di tempat lain, harus ada surat keterangan tidak keberatan dari masing-masing instansi, mengetahui pengurus cabang IAI masingmasing dan dilampirkan jadwal dari masing-masing instansi



Kepada Yth. Ketua PC IAI (Ikatan Apoteker Indonesia) Sleman Di Sleman, Yogyakarta



Dengan hormat



Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :



Nama



: ……………………………………………………………



Alamat



: ……………………………………………………………



No STRA



: ……………………………………………………………



Tempat kerja



: …………………………………………………………



Dengan ini, saya mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi Surat Ijin Praktek Apoteker dari PD IAI Yogyakarta



Demikian permohonan kami, di buat dengan sebenar-benarnya, dan atas perhatiannya di ucapkan banyak terima kasih.



Yogyakarta, ………………………… Pemohon



………………………………….



SURAT PERNYATAAN



Yang bertanda tangan di bawah ini, saya : Nama



: ………………………………………………………………



Alamat



: ……………………………………………………………



No STRA



: ……………………………………………………………



Tempat kerja



: …………………………………………………………



Dengan ini menyatakan bahwa, saya saat ini sudah melakukan praktek kefarmasian di ........ tempat. 1. Nama apotek tempat praktek I Alamat apotek praktek I 2. Nama apotek tempat praktek II Alamat apotek praktek II



:................................................... : ....................................................... :................................................... : .......................................................



Demikian pernyataan ini di buat dengan sebenar-benarnya, dan supaya dapat dimanfaatkan sebagaimana mestinya. Yogyakarta, …………………………… Pemohon



Materai 6000 …………………………………………… Mengetahui Pemilik Sarana I



Pemilik Sarana II



...........................................



...................................... Mengetahui



Pengurus Cabang IAI kota I



...........................................



Pengurus Cabang IAI kota II



......................................



SURAT PENGANGKATAN



Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :



Nama



: ……………………………………………………………



Alamat



: ……………………………………………………………



No STRA



: …………………………………………………….......



Tempat kerja



: ………………………………………………………



Dengan ini mengangkat sebagai Apoteker Pendamping di Apotek ...........................yang beralamat di .............................................................................................................................. Nama



: …………………………………………………………



Alamat



: ………………………………………………………



No STRA



: ……………………………………………………



Tempat kerja



: ……………………………………………………



Demikian pernyataan ini di buat dengan sebenar-benarnya, dan supaya dapat dimanfaatkan sebagaimana mestinya.



Yogyakarta, ……………………………… Mengetahui



Yang Menunjuk



Pemilik Sarana Apotek



Apoteker Pengelola Apotek



.......................................................



………………………………



SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTEK PROFESI



Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah : Nama : ................................................................................. Tempat, tgl lahir : ................................................................................. Nomor KTP : ................................................................................. Nomor Anggota IAI : ................................................................................. Nomor & Tanggal STRA : ................................................................................. Alamat Rumah lengkap : ................................................................................. ................................................................................. Alamat Praktik Lengkap : ................................................................................. ................................................................................. Status Tempat Praktik : Milik sendiri / Sewa Pemanfaatan Tempat Praktik *) Pilihberdasar kesanggupan nyata a. Hari : 1) Senin 2) Selasa 3) Rabu 4) Kamis 5) Jum’at 6) Sabtu 7) Minggu b. Waktu : Pagi = jam .......... s/d ............. Siang = jam .......... s/d ............. Sore/petang = jam .......... s/d ............. Malam = jam .......... s/d ............. Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Saya telah memiliki tempat dan waktu praktik definitif sebagai mana tersebut di atas. 2. Saya akan menjalankan tugas praktik kefarmasian berdasarkan paradigma pelayanan kefarmasian, minimal sesuai dengan pemanfaatan tempat tersebut dengan sebaik-baiknya. 3. Dalam menjalankan praktik kefarmasian saya akan selalu Memakai identitas (baju seragam) praktik Apoteker



4. Saya akan mencegah pelaksanaan praktik kefarmasian di luar waktu kesanggupan saya oleh siapapun secara apapun yang tidak memiliki hak dan kewenangan di tempat praktik tersebut. 5. Saya bertanggung jawab penuh terhadap keamanan sediaan farmasi dan penggunaannya bagi pasien berdasarkan keilmuan dan kewenangan yang saya miliki di tempat tersebut. 6. Saya akan selalu mematuhi dan mengamalkan Sumpah Apoteker, Kode Etik Apoteker dan Peraturan Organisasi Ikatan Apoteker Indonesia Demikianlah Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. ......................., ........................ 20..... Yang membuat Pernyataan,



(.........................................................) Nama terang